SOAP dan SOAPIE Tentang INC

TUGAS KONSEP KEBIDANAN

“SOAP dan SOAPIE Tentang INC”

Dosen Pengampu : Ibu Tutik Astuti, S.SiT, M.Kes

Disusun Oleh : Kelompok 3  

Kelas B13.2

1.      Katarina Devi                          (16140125)

2.      Eka Putri Ayu                                     (16140198)

3.      Alvionita                                 (16150145)

4.      Sri Wahyuni                            (16150148)

5.      Pratiwi Atmanegara                (16140227)

6.      Listiana Dia Ayu Sholihah      (16140123)

PRODI DIV BIDAN PENDIDIK

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS RESPATI YOGYAKARTA

TAHUN AJARAN 2016/2017

1.      KASUS

Ny.A datang ke BPS pukul 10.00 WIB dengan keluhan mulas sejak pukul 02.00 WIB, keluar lendir bercampur darah satu jam yang lalu.

Ibu mengaku ini kehamilan kedua dan tidak pernah keguguran. Riwayat haid terakhir tanggal 15 september 2014. Tanda-tanda vital dalam batas normal.

2.      SOAP

1)      ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN KALA 1

Tanggal 22-06-2015 pukul : 10.00 WIB

A.    DATA SUBYEKTIF :

a.       Nama : Ny.A

b.      Umur : 27 tahun

c.       Agama : Islam

Ibu mengatakan :

d.      Mulas sejak pukul 02.00 WIB.

e.       Keluar lendir bercampur darah pukul 10.00 WIB.

f.       HPHT tanggal 15-09-2014

g.      Ini kehamilan kedua, tidak pernah keguguran

h.      Tidak mempunyai penyakit keturunan seperti diabetes,jantung,ginjal,paru,hipertensi

B.     DATA OBJEKTIF

a.       Keadaan Umum : Baik

Keadaan Emosional : Stabil     

Kesadaran : Composmentis

b.      TTV :

Tekanan Darah            : 110/80 X/menit.

Suhu                            : 36 ºC

Nadi                            : 80 X/menit

Respirasi                      : 20 X/menit

c.       Pemeriksaan Fisik : Head to toe normal

d.      Palpasi : TFU : 32 cm

Leopold 1        : bokong

Leopold 2        : puki

Leopold 3        :  kepala

Leopold 4        : sudah masuk dalam panggul

e.       DJJ                  :  puki, 140x/menit

f.       VT                   : 5 cm

g.      His                   : 3x 10’40”

h.      Pemeriksaan dalam dinding vagina : tidak ada kelainan

i.        Portio              : tipis lunak

j.        Ketuban          : positif

k.      Presentasi        : kepala

l.        Penurunan       : Hodge

m.    Posisi               : belum teraba

n.      Pemeriksaan ekstremitas didapatkan hasil oedema (-), varises (-).

C.     ASSESMENT

Ny.A dengan G2P1A0 hamil 40 minggu inpartu kala I fase aktif, Janin tunggal hidup intrauterine presentasi kepala.

D.    PLANNING (PERENCANAAN)

a.       pantau keadaan ibu.

b.      Observasi keadaan umum, tanda-tanda vital.

c.       Jelaskan manfaat tentang nyeri pada ibu dan keluarga.

d.      Berikan ibu kebebasan untuk mengambil posisi sesuai keinginanya

e.       Anjurkan ibu mengatur relaksasi saat his untuk mengurangi rasa nyerinya.

f.       Berikan suport dan motivasi dari keluarga dan pertugas dan merasa lebih tenang menghadapi proses persalinan.

g.      Berikan hidrasi dan intake yang cukup dengan memberikan ibu minum air putih.

2)      ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN KALA II

Tanggal 22-06-2015 pukul : 13.00 WIB

A.    DATA SUBYEKTIF

a.       Ny.A mengatakan mulasnya semakin sering dan keinginan meneran seperti BAB semakin sering.

b.      Ny.A mengatakan keluar lendir bercampur darah bertambah banyak.

B.     DATA OBJEKTIF

a.       Keadaan Umum    : Baik

b.      Kesadaran             : Compas mentis

c.       TTV                       :

Tekanan Darah      : 100/80 MmHg

Respirasi                : 20x/menit

Nadi                      : 80x/menit

Suhu                      : 36⁰C

d.      DJJ = puki             : 143x/menit

e.       His                         : 4x 10’45”

f.       Pemeriksaan dalam dinding vagina : tidak ada kelainan

g.      VT                         : 10 cm (lengkap)

h.      Portio                    : tidak teraba

i.        Ketuban negatif (pecah spontan pukul 12.55 WIB)

j.        presentasi           = Kepala

k.      penurunan          = Hodge III+

l.        posisi               = belum teraba.

C.     ASSESMENT

Ny.A dengan G2P1A0 Hamil 40 minggu inpartu kala II, janin tunggal hidup intra uterin presentasi kepala.

D.    PLANNING (PERENCANAAN)

a.       informasikan hasil pemeriksaan yang dilakukan   pada ibu dan janin.

b.      atur posisi yang nyaman.

c.       berikan support mental, pimpin ibu mengedan jika ada kontraksi.

d.      anjurkan ibu untuk minum dan mengumpulkan tenaga diantara kontraksi.

3)      ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN KALA III

Tanggal 22-06-2015 pukul : 13.45 WIB.

A.    DATA SUBYEKTIF

a.       Ny.A mengatakan masih terasa mulas dan merasa lelah.

B.     DATA OBJEKTIF

a.       Keadaan Umum                : Baik

b.      Kesadaran                         : Compas mentis

c.       TTV

Tekanan Darah                  : 100/80 MmHg

Respirasi                            : 20x/menit

Nadi                                  : 80x/menit

Shu                                    : 36⁰C

d.      TFU                                   : Sepusat

e.       Kontraksi                          : Baik

f.       Kandung Kemih               : Kosong

g.      Perdarahan                                    : Normal

C.     ASSESMENT

Ny.A dengan P2A0 partus kala III.

D.    PLANNING (PERENCANAAN)

a.       informasikan hasil pemeriksaan

b.      lakukan pemotongan dan pengikatan tali pusat

c.       laksanakan Manajemen Aktif Kala III meliputi pemberian oksitosin dengan segera, pengendalian tarikan pada tali pusat dan masase uterus segera setelah plasenta lahir.

d.      dokumentasikan hasil pemeriksaan.

4)      ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN KALA IV

Tanggal 22-06-2015 pukul : 13.50 WIB.

A.    DATA SUBYEKTIF

a.       Ny.A mengatakan masih merasa lelah.

b.      Ny.A merasa senang dengan kelahiran bayinya

B.     DATA OBJEKTIF

a.       Keadaan Umum                : baik     

b.      Kesadaran                         : compos mentis

c.       TTV

TD                                     : 120/80 MmHg               

RR                                     : 20x/menit

Nadi                                  : 80x/menit

S                                        : 36,4⁰C

d.      TFU                                   : 2 jari dibawah pusat

e.       Kontraksi                          : baik

f.       Kandung kemih                : kosong

g.      Perdarahan                                    : Normal

h.      Ny.A tampak lelah setelah proses persalinan

C.     ASSESMENT

Ny.A dengan P2A0 partus kala IV

D.    PLANNING (PERENCANAAN)

a.       Lakukan penjahitan jelujur dengan menggunakan anastesi lidocain 1 amp

b.      Pastikan uterus berkontraksi dengan baik; uterus teraba keras dan bundar.

c.       Lakukan observasi keadaan ibu setiap 15 menit pada 1 jam pertama dan 30 menit pada jam kedua, jika kontraksi tidak kuat lakukan masase uterus sampai uterus berkontraksi.

d.      Rendam semua peralatan bekas pakai dalam larutan klorin 0,5% selama 10 menit.

e.       Buang bahan-bahan yang terkontaminasi.

f.       Bersihkan ibu dari air ketuban, lendir, darah serta mengganti pakaian ibu

g.      Dekontaminasi tempat tidur

h.      Lepaskan handscoen dalam larutan klorin dan mencuci tangan dengan air sabun di bawah air mengalir.

i.        anjurkan ibu untuk menyusui bayinya setiap 2 jam.

j.        Lengkapi partograf dan dokumentasi seluruh hasil pemeriksaan.

3.      SOAPIE

1)      ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN KALA 1

Tanggal 22-06-2015 pukul : 10.00 WIB

A.    DATA SUBYEKTIF :

a.       Nama : Ny.A

b.      Umur : 27 tahun

c.       Agama : Islam

Ibu mengatakan :

d.      Mulas sejak pukul 02.00 WIB.

e.       Keluar lendir bercampur darah pukul 10.00 WIB.

f.       HPHT tanggal 15-09-2014

g.      Ini kehamilan kedua, tidak pernah keguguran

h.      Tidak mempunyai penyakit keturunan seperti diabetes,jantung,ginjal,paru,hipertensi

B.     DATA OBJEKTIF

a.       Keadaan Umum : Baik

b.      Keadaan Emosional : Stabil

c.       Kesadaran : Composmentis

d.      TTV :

Tekanan Darah      : 110/80 X/menit.

Suhu                      : 36 ºC

Nadi                      : 80 X/menit

Respirasi                : 20 X/menit

e.       Pemeriksaan Fisik : Head to toe normal

f.       Palpasi : TFU        : 32 cm

Leopold 1              : bokong

Leopold 2              : puki

Leopold 3              :  kepala

Leopold 4              : sudah masuk dalam panggul

g.      DJJ                        :  puki, 140x/menit

h.      VT                         : 5 cm

i.        His                         : 3x 10’40”

j.        Pemeriksaan dalam dinding vagina : tidak ada kelainan

k.      Portio                    : tipis lunak

l.        Ketuban                : positif

m.    Presentasi              : kepala

n.      Penurunan             : Hodge

o.      Posisi                     : belum teraba

p.      Pemeriksaan ekstremitas didapatkan hasil oedema (-), varises (-).

C.     ASSESMENT

Ny.A dengan G2P1A0 hamil 40 minggu inpartu kala I fase aktif, Janin tunggal hidup intrauterine presentasi kepala.

D.    PLANNING (PERENCANAAN)

a.       pantau keadaan ibu.

b.      Observasi keadaan umum, tanda-tanda vital.

c.       Jelaskan manfaat tentang nyeri pada ibu dan keluarga.

d.      Berikan ibu kebebasan untuk mengambil posisi sesuai keinginanya

e.       Anjurkan ibu mengatur relaksasi saat his untuk mengurangi rasa nyerinya.

f.       Berikan suport dan motivasi dari keluarga dan pertugas dan merasa lebih tenang menghadapi proses persalinan.

g.      Berikan hidrasi dan intake yang cukup dengan memberikan ibu minum air putih.

E.     IMPLEMENTASI

a.       Memantau keadaan ibu yaitu adanya mulas dan keluarnya lendir

b.      Mengobservasi keadaan umum, tanda-tanda vital yaitu tekanan darah : 110/80 MmHg, pernapasan : 20x/menit, nadi : 80x/menit, dan suhu 36⁰C.

c.       Menjelaskan manfaat tentang nyeri pada ibu dan keluarga.

d.      Memberikan ibu kebebasan untuk mengambil posisi sesuai keinginanya seperti telentang, setengah duduk, dll.

e.       Menganjurkan ibu mengatur relaksasi saat his untuk mengurangi rasa nyerinya.

f.       Memberikan suport dan motivasi dari keluarga dan pertugas dan merasa lebih tenang menghadapi proses persalinan.

g.      Memberikan hidrasi dan intake yang cukup dengan memberikan ibu minum air putih.

F.      EVALUASI

a.       Ibu sudah mengetahui hasil keadaannya yaitu sudah tidak adanya mulas dan keluarnya lendir.

b.      Keadaan umum dan ttv ibu sudah normal yaitu tekanan darah : 110/80 MmHg, pernapasan : 20x/menit, nadi : 80x/menit, dan suhu 36⁰C.

c.       Ibu sudah dijelaskan dan mengetahui manfaat tentang nyeri.

d.      Ibu sudah nyaman terhadap posisinya yaitu posisi telentang

e.       Ibu sudah mengatur relaksasi his agar rasa nyerinya berkurang

f.       Ibu sudah merasa lebih tenang menghadapi proses persalinannya karna adanya suport dan motivasi dari keluarga

g.      Ibu sudah memenuhi kebutuhan minumnya

2)      ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN KALA II

Tanggal 22-06-2015 pukul : 13.00 WIB

A.    DATA SUBYEKTIF

a.       Ny.A mengatakan mulasnya semakin sering dan keinginan meneran seperti BAB semakin sering.

b.      Ny.A mengatakan keluar lendir bercampur darah bertambah banyak.

B.     DATA OBJEKTIF

a.       Keadaan Umum    : Baik

b.      Kesadaran             : Compas mentis

c.       TTV                       :

Tekanan Darah      : 100/80 MmHg

Respirasi                : 20x/menit

Nadi                      : 80x/menit

Suhu                      : 36⁰C

d.      DJJ = puki             : 143x/menit

e.       His                         : 4x 10’45”

f.       Pemeriksaan dalam dinding vagina : tidak ada kelainan

g.      VT                         : 10 cm (lengkap)

h.      Portio                    : tidak teraba

i.        Ketuban negatif (pecah spontan pukul 12.55 WIB)

j.        presentasi           = Kepala

k.      penurunan          = Hodge III+

l.        posisi               = belum teraba.

C.     ASSESMENT

Ny.A dengan G2P1A0 Hamil 40 minggu inpartu kala II, janin tunggal hidup intra uterin presentasi kepala.

D.    PLANNING (PERENCANAAN)

e.       informasikan hasil pemeriksaan yang dilakukan   pada ibu dan janin.

f.       atur posisi yang nyaman.

g.      berikan support mental, pimpin ibu mengedan jika ada kontraksi.

h.      anjurkan ibu untuk minum dan mengumpulkan tenaga diantara kontraksi.

E.     IMPLEMENTASI

a.       Menginformasikan hasil pemeriksaan yang dilakukan pada ibu dan janin apakah normal atau tidak.

b.      Mengatur posisi yang nyaman.

c.       Memberikan support mental, pimpin ibu mengedan jika ada kontraksi.

d.      Menganjurkan ibu untuk minum dan mengumpulkan tenaga diantara kontraksi.

F.      EVALUASI

a.       Ibu sudah mengetahui hasil pemeriksaannya dan janinnya bahwa semua baik-baik saja.

b.      Ibu sudah pada posisi yang nayaman.

c.       Ibu sudah mengetahui cara mengedan dengan baik

d.      Ibu sudah mengumpulkan tenaga diantara kontraksi.

3)      ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN KALA III

Tanggal 22-06-2015 pukul : 13.45 WIB.

A.    DATA SUBYEKTIF

Ny.A mengatakan masih terasa mulas dan merasa lelah.

B.     DATA OBJEKTIF

a.       Keadaan Umum                : Baik

b.      Kesadaran                         : Compas mentis

c.       TTV

Tekanan Darah                  : 100/80 MmHg

Respirasi                            : 20x/menit

Nadi                                  : 80x/menit

Shu                                    : 36⁰C

d.      TFU                                   : Sepusat

e.       Kontraksi                          : Baik

f.       Kandung Kemih               : Kosong

g.      Perdarahan                                    : Normal

C.     ASSESMENT

Ny.A dengan P2A0 partus kala III.

D.    PLANNING (PERENCANAAN)

a.       informasikan hasil pemeriksaan

b.      lakukan pemotongan dan pengikatan tali pusat

c.       laksanakan Manajemen Aktif Kala III meliputi pemberian oksitosin dengan segera, pengendalian tarikan pada tali pusat dan masase uterus segera setelah plasenta lahir.

d.      dokumentasikan hasil pemeriksaan.

E.     IMPLEMENTASI

a.       Menginformasikan hasil pemeriksaan

b.      Melakukan pemotongan dan pengikatan tali pusat

c.       Melaksanakan Manajemen Aktif Kala III meliputi pemberian oksitosin dengan segera, pengendalian tarikan pada tali pusat dan masase uterus segera setelah plasenta lahir.

d.      Mendokumentasikan hasil pemeriksaan.

F.      EVALUASI

a.       Ibu sudah mengetahui hasil pemeriksaannya

b.      Pengikatan tali pusat sudah dipotong.

c.       Ibu sudah diberikan oksitosin dan tarikan pusat sudah dikendalikan.

d.      Pemeriksaan sudah didokumentasikan.

4)      ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN KALA IV

Tanggal 22-06-2015 pukul : 13.50 WIB.

A.    DATA SUBYEKTIF

a.       Ny.A mengatakan masih merasa lelah.

b.      Ny.A merasa senang dengan kelahiran bayinya

B.     DATA OBJEKTIF

a.       Keadaan Umum                : baik     

b.      Kesadaran                         : compos mentis

c.       TTV

TD                                     : 120/80 MmHg               

RR                                     : 20x/menit

Nadi                                  : 80x/menit

S                                        : 36,4⁰C

TFU                                   : 2 jari dibawah pusat

d.      Kontraksi                          : baik

e.       Kandung kemih                : kosong

f.       Perdarahan                                    : Normal

g.      Ny.A tampak lelah setelah proses persalinan

C.     ASSESMENT

Ny.A dengan P2A0 partus kala IV

D.    PLANNING (PERENCANAAN)

a.       Lakukan penjahitan jelujur dengan menggunakan anastesi lidocain 1 amp

b.      Pastikan uterus berkontraksi dengan baik; uterus teraba keras dan bundar.

c.       Lakukan observasi keadaan ibu setiap 15 menit pada 1 jam pertama dan 30 menit pada jam kedua, jika kontraksi tidak kuat lakukan masase uterus sampai uterus berkontraksi.

d.      Rendam semua peralatan bekas pakai dalam larutan klorin 0,5% selama 10 menit.

Buang bahan-bahan yang terkontaminasi.

e.       Bersihkan ibu dari air ketuban, lendir, darah serta mengganti pakaian ibu

f.       Dekontaminasi tempat tidur

g.      Lepaskan handscoen dalam larutan klorin dan mencuci tangan dengan air sabun di bawah air mengalir.

h.      anjurkan ibu untuk menyusui bayinya setiap 2 jam.

i.        Lengkapi partograf dan dokumentasi seluruh hasil pemeriksaan.

E.     IMPLEMENTASI

a.       Melakukan penjahitan jelujur dengan menggunakan anastesi lidocain 1 amp

b.      Memastikan uterus berkontraksi dengan baik

c.       Melakukan observasi keadaan ibu setiap 15 menit pada 1 jam pertama dan 30 menit pada jam kedua, jika kontraksi tidak kuat lakukan masase uterus sampai uterus berkontraksi.

d.      Merendam semua peralatan bekas pakai dalam larutan klorin 0,5% selama 10 menit.

e.       Membuang bahan-bahan yang terkontaminasi.

f.       Membersihkan ibu dari air ketuban, lendir, darah serta mengganti pakaian ibu

g.      Mendekontaminasi tempat tidur

h.      Melepaskan handscoen dalam larutan klorin dan mencuci tangan dengan air sabun di bawah air mengalir.

i.        Menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya setiap 2 jam.

j.        Melengkapi partograf dan dokumentasi seluruh hasil pemeriksaan.

F.      EVALUSI

a.       Ibu sudah dilakukan penjahitan jelujur dengan menggunakan anastesi lidocain 1 amp.

b.      uterus teraba keras dan bundar.

c.       Sudah dilakukan observasi setiap 15 menit pertama dan 30 menit pada jam kedua.

d.      alat telah direndam selama 10 menit.

e.       bahan yang terkontaminasi telah dibuang di tempat sampah medis.

f.       ibu telah dibersihkan dan digantikan pakaiannya serta dipasangkan popok.

g.      tempat tidur telah didekontaminasi dengan larutan klorin 0,5 %.

h.      Handscoon sudah direndam dalam larutan klorin dan sudah mencuci tangan dengan bersih.

i.        Ibu sudah menyusui bayinya setiap 2 jam.

j.        Partograf sudah dilengkapi dan seluruh hasil pemeriksaan sudah didokumentasikan.