Dokumentasi Manajemen Kebidanan 7 Langkah Varney

MAKALAH

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Asuhan Kebidanan

 “ Dokumentasi Manajemen Kebidanan 7 Langkah Varney“

Dosen Pengampu : Almira Gitta Novika, S.SiT,M.Kes

DI SUSUN OLEH : KELOMPOK 3

Kelas B13.2

1.        Pratiwi Atmanegara   NIM : 16140227

2.        Erika Nur Fitriana      NIM : 16140215

3.        Rahmiza lestari          NIM : 16140226

4.        Fince Miru                 NIM : 16140229

5.        Yulia Yunara S.         NIM: 16140210

6.        Yunita Santi Lalo       NIM: 16140216

PRODI DIV BIDAN PENDIDIK

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS RESPATI YOGYAKARTA

TAHUN AJARAN 2016/2017

ASUHAN KEBIDANAN IBU HAMIL TM III

PADA NY.I UMUR 26 TAHUN G1 P0 A0 Ah0 usia kehamilan 32⁺¹ MINGGU

DI BPS KUSWATININGSIH,Amd.Keb

NO. Register                           : 220

Masuk BPM Tanggal/pukul    :03april 2017               13.00 WIB

Dirawat di ruang                     :Ruang periksa

I.PENGKAJIAN DATA, Tanggal/pukul : 03 April 2017 13.00 WIB

A.Biodata       Ibu                                                                   Suami

1.      Nama               :Ny. I                                                   Tn. O

2.      Umur               : 26 Tahun                                           26 Tahun

3.      Agama             : Islam                                                 Islam

4.      Suku/bangsa    :Jawa/Indonesia                                  Jawa/indonesia

5.      Pendidikan      : S1                                                      SMK

6.      Pekerjaan         :Ibu rumah tangga                               Karyawan swasta

7.      Alamat                        :Ngentak,beloran 05/02 sumberharjo,sleman

B.Data Subjektif

1.      Alasan datang / di rawat

Ibu mengatakan ingin memeriksa kehamilannya

2.      Keluhan utama

Ibu mengatakan tidak ada keluhan

3.      Riwayat menstruasi

Menarche                    : 12 tahun                                Siklus              : 28 hari

Lama                           : 7 hari                                     Teratur             :ya

Sifatdarah                   :cair                                         Keluhan           :tidak ada

4.      Riwayat perkawinan

Status perkawinan       :sah                              Menikahke                  : 1

Lama                           : 1 tahun                      Usia menikah pertama kali: 25 tahun

5.      Riwayatobstetrik G1P0A0Ah0

Hamil ke	Persalinan							Nifas
	Tanggal	Umurkehamilan	Jenispersalinan	Penolong	komplikasi	Jk	BB Lahir	Laktasi	komplikasi

6.      Riwayatkontrasepsiyngdigunakan

No	Jeniskontrasepsi	Pasang				Lepas
		Tanggal	Oleh	Tempat	Keluhan	Tanggal	Oleh	Tempat	keluhan
	Belum pernah

7.      Riwayat kehamilan sekarang

a. HPM            : 17-08-2016    HPL : 24-11-2017

b. ANC pertama umur kehamilan: 5⁺⁴ Minggu

c. Kunjungan ANC

   Trimester I

Frekuensi         : 2 x

Keluhan           :tidak ada

Komplikasi      :tidak ada

Terapi              :asam folat 1x1

Trimester II

Frekuensi         : 2 x

Keluhan           :tidak ada

Komplikasi      :tidak ada

Terapi              :tablet Fe dan kalk 1x1

Trimester III

Frekuensi         : 2 x

Keluhan           :tidak ada

Komplikasi      :tidak ada

Terapi  : tablet Fe dan kalk 1x1

d.Imunisasi TT : 4 x

TT I     : SD

TT II    : SD

TT III  :Caten

TT IV  :tanggal 08-01-2017

e.Pergerakan janin

Ibu mengatakan gerak janin aktif kira-kira 15 x dalam 24 jam

8.      Riwayat kesehatan

a.       Penyakit yang pernah/sedang diderita (menular, menurun, menahun )

Ibu mengatakan tidak pernah/sedang menderita penyakit menular (PMS, TBC), menurun (Asma,DM), dan menahun (jantung).

b.      Penyakit yang pernah/sedang di derita keluarga (menular, menurun, menahun)

Ibu mengatakan dari keluarga  ibu ataupun suami tidak pernah/sedang menderita penyakit menular (PMS, TBC), menurun (Asma,DM), dan menahun (jantung).

c.       Riwayat keturunan kembar

Ibu mengatakan dari keluaga ibu ataupun suami tidak mempunyai riwayat keturunan kembar

d.      Riwayat operasi

Ibu mengatakan tidak mempunyai riwayat operasi

e.       Riwayat alergi obat

Ibu mengatakan tidak mempunyai riwayat alergi obat

9.      Pola pemenuhan kebutuhan

Sebelum hamil                                                                   Saat hamil

a.       Nutrisi

Makan                                                                        

Frekuensi         : 3 x/hari                                              3 x/hari

Jenis                : nasi, sayur, lau                                   nasi, sayur, lauk

Porsi                : 1 piring                                              1 piring

Pantangan       : tidak ada                                           tidak ada

Keluhan           : tidak ada                                           tidak ada

Minum

Frekuenai        : 7-8 x/hari                                           8-10 x/hari

Jenis                : air mineral                                         air mineral

Porsi                : 1 gelas                                               1 gelas

Pantangan       : tidak ada                                           tidak ada

Keluhan           : tidak ada                                           tidak ada

b.      eliminasi

BAB

Frekuensi         : 1x/hari                                               1x/hari

Warna               : Kekuningan                                      Kekuningan

Konsistensi      : Padat                                                Padat

Keluhan             : tidak ada                                         tidak ada

BAK

Frekuensi         : 3x/hari                                               5x/hari

Warna              : jernih                                                 jernih

Keluhan           : tidak ada                                           tidak ada

c.       istirahat

tidur siang

lama                  : 1 jam/ hari                                        2 jam/hari

keluhan             : tidak ada                                          tidak ada

tidur malam

lama                  : 8 jam/ hari                                        7 jam/hari

keluhan             : tidak ada                                          tidak ada

d.      personal  Hygine

mandi              : 2x/hari                                               2x/hari

ganti pakain     : 2x/hari                                               2x/hari

gosok gigi        : 2x/hari                                               2x/hari

keramas           : 3x/minggu                                         3x/minggu

e.       pola seksualitas

frekuensi          : 2x/minggu                                         1x/minggu

keluhan            : tidak ada                                           tidak ada

10.  kebiasaan yang mengganggu (merokok,minum jamu,minuman beralkohol)

Ibu mengatakan tidak memiliki kebiasaan yang mengganggu kesehatan seperti merokok,minum jamu, dan minuman yang beralkohol.

11.  data psikososial,spiritual dan ekonomi (penerimaan ibu/suami/keluarga terhadap kelahiran,dukungan keluarga,hubungan dengan suami (keluarga/tetangga/keluarga terhadap kelahiran,dukungan keluarga,hubungan dengan suami/keluarga/tetangga, perawatan bayi,kegiatan ibadah,kegiatan soasial,keadaan ekonomi keluarga.

- Ibu mengatakan ibu sangat senang dengan kehamilannya

- ibu mengatakan ibu sangat senang dengan kehamilannya

- ibu mengatakan suami dan keluarga sangat senang dengan kehamilannya dan menanti kelahirannya

- ibu mengatakan hubungannya dengan suami,keluarga dan tetangga baik baik saja.

- ibu mengatakan sudah mengetahui tentang kehamilan dan belum mengetahui tentang persalinan nifas dan perawatan bayi

- ibu mengatakan melakukan sholat 5 waktu dan ikut kegiatan sosial seperti mengaji dan arisan

- ibu mengatakan keadaan ekonomi keluarga sangat mencukupi untuk pemenuhan kehidupan sehari hari dan perawatan anaknya nanti

12.  pengetahuan ibu (tentang kehamilan,persalinan,nifas)

Ibu mengetahui tentang kehamilan dan belum mengetahui tentang persalinan dan nifas

13.  lingkungan yang berpengaruh (sekitar rumah dan hewan peliharaan)

Ibu mengatakan lingkungan sekitar rumahnya bersih dan  tidak ada hewan peliharaan

C. Data objektif

1. pemeriksaan umum

Keadaan umum : Baik

Kesadaran : composmentis

Status emosional : stabil

Tanda vital :

Tekanan darah : 130/70 mmhg                                   nadi     : 85 x/menit

Pernafasan       : 20x/menit                                         suhu     : 36,7 derajat celcius

BB                    : 68 Kg                                               TB       : 154 Cm

2. pemeriksaan fisik

Kepala : mesocepalus, tidak ada benjolan,tidak ada nyeri tekan,tidak ada lesi,rambut hitam tidak berbau dan tidak ada ketombe

Wajah : tidak odema,tidak ada cloasma

Mata : simetris, sklera putih,konjungtiva merah muda, refleks cahaya (+),tidak anemis dan normal

Hidung : simetris, tidak ada pembesaran polip, tidak ada secret, tidak ada pembengkakan

Mulut : simetris, gigi bersih, tidak caries,  bibir lembap tidak pucat

Telinga : simetris, tidak ada serumen, pendengaran normal

Leher :  tidak ada pembesaran kelenjar limfe, thiroid dan venajugularis,tidak terdapat lesi

Dada : simetris, tidak ada retraksi dada,tidak terdapat wheezing paru paru.

Payudara : simetris, tidak ada benjolan, puting menonjol, asi belum keluar, ada hyperpigmentasi areola mamae

Abdomen : ada striae gravidarum, ada linea nigra, tidak ada bekas luka operasi

Palpasi :

Leopold l : teraba bulat, lunak, tidak melenting ( bokong )

Leopold ll : sebelah kanan perut ibu teraba ada tekanan, mendatar, keras ( punggung )

                     sebelah kiri perut ibu teraba bulat kecil- kecil, seperti jari ( ekstremitas )

leopold lll : bagian bawah janin teraba keras, bulat, melenting (kepala )

leopold lV : bagian terendah janin belum masuk panggul ( konvergen )

Osborn test : tidak dilakukan

Pemeriksaan Mc. Donald

TFU : 31 cm

Auskultasi :  -DJJ : 142x/menit

TBJ :2945 gram

Ekstremitas atas : Jari lengkap, tidak edema, gerak aktif

Ekstremitas bawah : Jari lengkap, tidak edema, gerak aktif, tidak varises, reflek patela

Genetalia luar : Tidak ada pembesaran kelenjar batholini, tidak ada varises

Pemeriksaan panggul : tidak di lakukan

3. Pemeriksaan penunjang

    Tidak ada

4. Data penunjang               tanggal : 07/03/2017

    HB : 11 gr%

    Golongan darah : O

ll. INTERPRETASI DATA

A.    Diagnosa kebidanan

Ny. I umur 26 tahun G1P0A0Ah0 UK 32+1 minggu hamil normal

Data dasar :

-          Ibu mengatakan tidak ada keluhan

-          Ibu mengatakan ini kehamilan pertama

-          Ibu mengatakan bayinya sekarang sering bergerak

Data objektif :

-          KU : Baik

-          Kesadaran : Composmentis

-          Suhu : 36,5 celsius

-          TD : 130/70 mmHg

-          Nadi : 85x/menit

-          Respirasi : 21x/menit

lll. IDENTIFIKASI DAN ANTISIPASI DIAGNOSA POTENSIAL

     Tidak ada

IV. TINDAKAN SEGERA

A.    Mandiri

Tidak ada

B.     Kolaborasi

Tidak ada

C.     Merujuk

Tidak ada

V. PERENCANAAN               tanggal :03/04/2017  pukul : 13.10 WIB

-          Jelaskan pemeriksaan saat ini

-          Beri KIE kepada ibu untuk menjelaskan tanda bahaya kehamilan TM lll

-          Beri KIE kepada ibu untuk menjelaskan ketidaknyamanan kehamilan TM lll

-          Beritahu ibu tentang nutrisi yang harus dipenuhi

-          Beritahu ibu tentang tanda-tanda persalinan

-          Anjurkan ibu agar bersalin di NAKES

-          Berikan KIE tentang persiapan persalinan

-          Beritahu ibu tentang istirahat yang cukup dan tidak melakukan aktivitas berat

-          Berikan ibu terapi oral

-          Anjurkan ibu untuk kunjungan ulang 2 minggu kemudian atau segera jika ada keluhan

VI. PELAKSANAAN                       tanggal : 03/04/2017  pukul : 10: 15 WIB

-          Menjelaskan hasil pemeriksaan

TD : 130/70x mmHg

Nadi : 85x/menit

TBJ : 2945 gr (31- 12 x 155 )

TFU : 31 cm

-          Menjelaskan kepada ibu tanda bahaya kehamilan TM III

1.      Keluar darah dari jalan lahir

2.      Gerakan janin berkurang ( kurang dari 10 x/ 12 jam )

3.      Air ketuban pecah sebelum waktunya

4.      Sakit kepala yang hebat di sertai pandangan kabur yang menetap

-          Menjelaskan kepada ibu ketidaknyamanan kehamilan TM III

Sering buang air kecil

Yang di sebabkan oleh kepala janin mulai turun ke PAP dan rahim semakin membesar dan menekan kandung kemih namun dapat di atasi dengan tidak menekan untuk berkemih, minum di perbanyak di pagi hari dan siang hari serta kurangi minum di malam hari agar tidak insomnia

-          Memberitahu ibu makan makananan yang mengandung gizi seimbang seperti makan dengan sayur,ikan,tahu tempe, dan buah. Beserta dengan makanan selingan seperti pisang rebus,ubi.

-          Memberitahu ibu tentang tanda tanda persalinan seperti kenceng kenceng teratur minimal 2x dalam 10 menit,keluarnya cairan dari vagina beserta dengan pembukaan.

-          Menganjurkan ibu agar bersalin di NAKES

-          Memberikan ibu KIE tentang persiapan persalinan seperti transportasi,penolong,pendamping,pendonor,alat kebutuhan ibu dan bayi dan pengambil keputusan.

-          Memberitahu ibu untuk istirahat yang cukup dan tidak melakukan aktivitas berat

-          Memberikan vitamin dan kalsium 1x1 dalam sehari

-          Menganjurkan ibu untuk kunjungan ulang 2 minggu kemudian atau segera jika ada keluhan

VII. EVALUASI               tanggal : 03/04/2017  pukul : 10: 20 WIB

1.      Ibu menerti tentang hasil pemeriksaannya

2.      Ibu mengerti tanda bahaya pada kehamilan TM III

3.      Ibu mengerti ketidaknyamanan pada kehamilan TM III

4.      Ibu sudah mengerti tentang nutrisi yang harus dikonsumsi

5.      Ibu sudah mengerti tentang tanda-tanda persalinan

6.      Ibu bersedia melakukan persalinan di NAKES

7.      Ibu sudah mengerti tentang KIE persiapan persalinan

8.      Ibu sudah mengerti tentang pola istirahat yang cukup dan bersedia tidak melakukan aktivitas berat

9.      Ibu bersedia mengkonsumsi vitamin fe dan kalsium 1x1 dalam sehari

10.  Ibu bersedia kunjungan ulang 2 minggu kemudian atau segera jika ada keluhan