BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar
Belakang
Proses kehamilan sampai kelahiran merupakan rangkaian
dalam satu kesatuan yang dimulai dari konsepsi, nidasi, pengenalan adaptasi ibu
terhadap nidasi, pemeliharaan kehamilan, perubahan system kardiovaskuler,
integument dan metabolism sebagai persiapan menyongsong kelahiran bayi dan
persalinan dengan kesiapan untuk memelihara bayi. Dalam menjalani proses
kehamilan tersebut, ibu hamil mengalami perubahan-perubahan anatomi pada tubuhnya
sesuai dengan usia kehamilannya. Mulai dari trimester I, sampai dengan
trimester III kehamilan.Perubahan-perubahan anatomi tersebut meliputi perubahan
sistem pencernaan, muskuloskeletal, kardiovaskuler, perubahan sistem integumen,
dan perubahan sistem metabolisme.
Perubahan pada sistem pencernaan seperti
sembelit, mual atau nause, perut kembung akibat makanan yang tertahan dalam
lambung. sistem muskuloskeletal seperti postur tubuh ibu yang berubah,
membuatnya tak nyaman untuk bergerak. Adanya kram kaki yang sering terjadi pada
ibu. sistem kardiovaskuler seperti peningkatan volume darah yang darah yang
dapat menyebabkan terjadinya pre eklamsi dan terjadi penurunan kadar HB sering
menyebabkan anemia fisologis. Perubahan pada sistem integumen sering terjadi
perubahan pada pigmentasi pada payudara,abdomen,vulva dan muka. Perubahan pada
sistem metabolisme terjadi peningkatan metabolisme basal, ketidakseimbangan
yang dapat menyebabkan berbagai masalah seperti hiperemesis , diabetes, dll.
Memang adakalanya perubahan yang terjadi tidak begitu
nyaman dirasakan. Namun demikian, selama sifatnya masih fisiologis atau memang
normal terjadi dalam proses kehamilan berlangsung ringan dan tak mengganggu
aktivitas, dianggap normal. Sebaliknya bila gejala-gejala tersebut mulai
berlebihan dan menyebabkan masalah dalam kehidupan sehari-hari, seperti
mengganggu aktivitas dan bahkan sampai dehidrasi tentu bukan hal yang normal
lagi.
B. Rumusan
Masalah
1.
Apa saja proses adaptasi fisiologi sistem reproduksi yang dialami ibu hamil ?
2. Apa saja proses adaptasi fisiologi sistem
payudara yang dialami ibu hamil ?
3. Apa saja proses adaptasi fisiologi sistem
endokrin yang dialami ibu hamil ?
4. Apa saja proses adaptasi fisiologi sistem
kekebalan yang dialami ibu hamil ?
5. Apa saja proses adaptasi fisiologi
sistem perkemihan yang dialami ibu hamil
?
6. Apa saja proses adaptasi fisiologi sistem
pencernaan yang dialami ibu hamil ?
7. Apa saja proses adaptasi fisiologi
sistem musculoskeletal yang dialami ibu
hamil ?
8. Apa saja proses adaptasi fisiologi sistem
kardiovaskular yang dialami ibu hamil ?
9. Apa saja proses adaptasi fisiologi sistem
integumen yang dialami ibu hamil ?
10. Apa saja proses adaptasi fisiologi sistem
metabolisme yang dialami ibu hamil ?
11. Apa saja proses adaptasi fisiologi sistem BB
(IMT) yang dialami ibu hamil ?
12 Apa saja proses adaptasi fisiologi sistem
darah dan pembekuan darah yang dialami ibu hamil ?
13. Apa saja proses adaptasi fisiologi sistem
pernafasan yang dialami ibu hamil?
14. Apa
saja proses adaptasi fisiologi sistem persarafan yang dialami ibu hamil ?
C. Tujuan
Penulisan
Agar para pembaca menegetahui bagaimana proses
adaptasi fisiologi sistem reproduksi,sistem payudara, sistem endokrin, sistem
kekebalan, sistem perkemihan, sistem pencernaan, sistem musculoskeletal, sistem
kardiovaskular, sistem integumen, sistem metabolisme, sistem BB (IMT), sistem
darah dan pembekuan darah, sistem pernafasan serta sistem persarafan.
BAB II
PEMBAHASAN
A. SISTEM
REPRODUKSI
1. Uterus
a) Ukuran
Untuk akomodasi
pertumbuhan janin,rahim membesar akibat hipertrofi dan hiperplasi otot
polos rahim, serabut-serabut kolagenya menjadi higroskopik, endometrium menjadi
desidua. Ukuran pada kehamilan cukup bulan adalah 30×25×20 cm dengan kapasitas
lebih dari 4000cc.
b) Berat
Berat uterus naik secara luar biasa dari 30 gram 1000
gram pada akhir kehamilan (40 minggu).
c) Bentuk dan
konsistensi
Pada bulan-bulan pertama kehamilan, bentuk rahim
seperti buah alpukat. Pada kehamilan empat bulanberbentuk bulat, sedangkan pada
akhir kehamilan berbentuk bujur telur. Ukuran rahim kira-kira sebe sar telur
ayaam ,pada kehamilan dua bulan sebesar telur bebek , dan kehamilan tiga bulan
sebesar telur angsa . pada minggu pertama, isthmus rahim hipertrofi dan
bertambah panjang sehingga bila diraba terasa lebih panjang dan terasa lebih
lunak (soft),keadaan ini disebut tanda hegar. Pada kehamilan lima bulan ,rahim
teraba seperti terisi cairan ketuban dan dindingrahim terasa tipis . halite
karena bagian-bagian janindapat diraba melalui dinding perut dan dinding rahim
.
d) Posisi rahim
1. Pada
permulaan kehamilan, dalam letak antefleksi atau retofleksi
2. Pada empat bulan kehamilan ,rahim tetap
berada dalam rongga pelvis.
3. Setelah itu, mulai memasuki rongga perut
yang dalam pembesarannya dapat mencapai batas hati.
4. Rahim yang hamil biasanya mobilitasnya,
lebih mengisi rongga abdomen kanan atau kiri (Rustan Mochtar,1998:36).
e) Vaskularisasi
Arteri uterin dan arteri ovarika bertambah dalam
diameter panjang dan anak-anak cabangnya . pembuluh darah balik (vena) mengembang dan betambah (Rustam Mochtar,1998:36).
f) Gambaran
besarnya rahim dan tuanya kehamilan .
1.
Pada kehamilan 16 minggu , kavum uteri seluruhnya diisi oleh amnion dimana
desidua kapsularis dan desidua vera (parietalis) telah menjadi satu . tinggi
fundus uteri terletak antara pertengahan simfisis dan pusat. Plasenta telah
terbentuk seluruhnya .
2.
Pada kehamilan 20 minggu, tinggi fundus uteri terletak 2-3 jari dibawah pusat .
3.
Pada kehamilan 24 minggu tinggi fundus uteri terletak setinggi pusat .
4.
Pada kehamilan 28 minggu, tinggi fundus uteri terletak 2-3 jari di atas
pusat.menurut Spiegelberg, pada umur kehamilan ini, fundus uteri dari simfisis
adalah 26,7 cm diatas simfisis.
5.
Pada kehamilan 36 minggu, tinggi fundus uteri terletak 3 jari dibawah prosesus
sifoideus.
6.
Pada kehamilan 40 minggu, tinggi fundus uteri terletak sama dengan 8 bulan,
tetapi melebar kesamping yaitu terletak diantara pertengahan pusat dan prosesus sifoideus (rustam
moctar,1998:52).(Asuhan Kehamilan untuk Kebidanan ,Vivian Nanny Lia Dewi dan
Tri Sunarsih2014:89-91).
2. Serviks Uteri
Serviks bertambah vaskularisasinya dan menjadi lunak
(soft) yang disebut dengan tanda
goodell.kelenjar endoservikal membesar dan mengeluarkan banyak cairan mukus.
Ole karena pertambahan dan pelebaran pembuluh darah , warnanya menjadi livid
yang disebut yanda Chadwic (rustam mochtar,1998:35). .(Asuhan Kehamilan untuk
Kebidanan ,Vivian Nanny Lia Dewi dan Tri Sunarsih2014:89-91 )
Terjadi hiperkularisasi dan pelunakan pada serviks
peningkatan hormone estrogen dan progesterone. Peningkata lender serviks yang
disebut dengan operculum. Kerapuhan meningkat sehingga mudah berdarah saat
melakukan senggama .(Asuhan kebidanan pada kehamilan fisiologi Ummi
Hani,Jiarti Kusbandiyah,Marjati,Rita
Yulifah2014:52 )
3. Ovarium (indung
telur)
Saat ovulasi terhenti masih terdapat korpus luteum
graviditas sampai terbentuknya plasenta yang mengambil alih pengeluara estrogen
dan progestoren (kira-kira pada kehmilan 16 minggu dan korpus luteum graviditas
berdeameter kurang lebih3 cm). kadar relaksin di sirkulasi maternal dapat di
tentukan dan meningkat dalam trimester pertama . relaksin mempunyai pengaruh
menenangkan hinga pertumbuhan janin menjadi baik hingga aterm(Rutam mochtar
,1998:35). .(Asuhan Kehamilan untuk Kebidanan ,Vivian Nanny Lia Dewi dan Tri
Sunarsih2014:89-91 )
Tidak terjadipembentukan folikel baru dan hanya
terlihat perkembangan diri korpus luteum . (Asuhan kebidanan pada kehamilan
fisiologi Ummi Hani,Jiarti
Kusbandiyah,Marjati,Rita Yulifah2014:52
4. Vagina
dan Vulva
Vagina dan vulva mengalami perubaha karena pengaruh
estrogen. Akibat dari hipervaskularisasi
, vagina dan vulva terlihat lebih merah atau kebiruan. Warna livid pada vagina
atau portio serviks di sebt tanda Chadwick (Rustam Mochtar,1998:35).(Asuhan
Kehamilan untuk Kebidanan ,Vivian Nanny Lia Dewi dan Tri Sunarsih2014:89-91 )
Terjadi peningkatan prodiksi lender oleh mukosa
vagina, hipervaskularisasi pada vagina . (Asuhan kebidanan pada kehamilan
fisiologi Ummi Hani,Jiarti Kusbandiyah,Marjati,Rita Yulifah2014:52
B. SISTEM
PAYUDARA
Payudara merupakan organ tubuh atas
dada spesies mamalia berjenis kelamin betina ,termasuk manusia.payudaraa
merupakan organ terpenting bagi seorang wanita,karna fungsi utamanya adalah
memberi nutrisi dalam bentuk air susu bayi atau balita.
Selama
kehamilan payudara mengalami pertumbuhan tambah membesar,tegang,dan berat
.dapat teraba nodul-nodul akibat hipertrofi alveoli,bayangan vena vena lebih
membiru.Hiperpigmentasi pada puting susu dan areola payudara.apalagi di peras
akan keluar ai susu (kolestrum)berwarna kuning (Rustam,1998:40).
Perkembangan payudara ini terjadi karna pengaruh hormon saat kehamilan
yaitu estrogen,progesteron,dan somatomamotropin.
1. Fungsi
hormon yang mempersiapkan payudara untuk
pemberian ASI antara lain sebagai berikut :
a. Estrogen untuk menimbulkan hipertrofit system
saluran payudara, menimbulkan penimbunan lemak, air, serta garam sehingga
payudara tampak besar, tekanan saraf akibat penimbunan lemak, air dan garam
menyebabkan rasa sakit pada payudara.
b. Progesteron untuk mempersiapkan asinus sehingga dapat berfungsi
menambah sel asinus.
c. Somatomamotropin memengaruhi sel asinus
untuk membuat kasein,laktalbumiin,dan laktoglobulin penimbunan lemak sekitar
alveolus payudara(Hanifa Wiknjosastro,2002:95).
2. Perubahan payudara pada ibu
hamil sebagai berikut :
a. Payudara
menjadi lebih besar
b. Areola
payudara makin hitam karna hiperpigmentasi.
c. Glandula
montgomery makin tampak menonjol di permukaan areola mamae.
d. Pada
kehamilan 2 12 minggu ke atas puting susu akan keluar cairan putih
jernih(kolostrum)yang berasal dari kelenjar asinus yang mulai bereaksi.
e. Pengeluaram
ASI belum terjadi karna prolaktin di tekan oleh
PIN(prolacctine inhibiting hormone).
f. Setelah persalinan ,dan
melahirkan plasenta,maka pengaruh estrogen,progesteron,somatommotropin terhadap
hipotalamus hilang sehingga prolaktin dapat di keluarkan dan laktasi
terjadi(Hanifa Wiknjosastro,2002:95).
C. SISTEM
ENDOKRIN
Kelenjar endokrin atau kelenjar
buntu adalah kelenjar yang mengirimkan hasil sekresinya langsung ke dalam darah
yang beredar dalam jaringan kelenjar tanpa melewati duktus atau saluran dan
hasil sekresinya disebut hormon.
Fungsi kelenjar endokrin
1.
Menghasilkan hormon yang dialirkan melalui darah ke jaringan-jaringan yang
memerlukan.
2.
Mengontrol aktivitas kelenjar tubuh.
3.
Merangsang aktivitas kelenjar tubuh.
4.
Merangsang pertumbuhan jaringan.
5.
Mengatur metabolisme, oksidasi, dan meningkatkan absorpsi glukosa pada usus
halus.
6.
Memengaruhi metabolisme lemak, protein, hidrat arang, vitamin, mineral, dan
air.
Segi Kimiawi Hormon.
1.
Hormon stroid : Hormon ini memiliki struktur kimia berdasarkan pada inti
steroid.
Contoh: korteks adrenal (kortisol dan aldosteron),
ovarium (estrogen dan progesteron), testis (testosteron), dan plasenta
(estrogen dan progesteron).
2.
Derivat asam amino tiroksin.
Contoh: tiroksin dan triiodotironin (kelenjar tiroid),
epinefrin dan norepinefrin (medula adrenal).
3.
Protein/peptida.
Contoh: hormon yang di hasilkan oleh hipofisis
anterior, hormon diuretik, dan oksitosin. (Vivian N.L.D, Sunarsih Tri:2014,
43-44).
Beberapa kelenjar endrokrin terjadi perubahan seperti
berikut :
1.
Kelenjar tiroid: dapat membesar sedikit.
2.
Kelenjar hipofisis: dapat membesar terutama lobus anterior.
3.
Kelenjar adrenal: tidak begitu terpengaruh. (Vivian N.L.D, Sunarsih Tri:2014,
101)
Selama kehamilan normal kelenjar hipofisis akan
membesar kurang lebih 135%. Akan tetapi, kelenjar ini tidak begitu mempunyai
arti penting dalam kehamilan. Pada perempuan yang mengalami hipofisektomi
persalinan dapat berjalan dengan lancar. Hormon prolaktin akan meningkat 10 x
lipat pada saat kehamilan aterm. Sebaliknya, setelah persalinan konsentrasinya
pada plasma akan menurun. Hal ini juga ditemukan pada ibu-ibu yang menyusui.
Kelenjar
tiroid akan mengalami pembesaran hingga 15,0 ml pada saat persalinan akibat
dari hiperplasia kelenjar dan peningkatan vaskularisasi.
Penganturan
konsentrasi kalsium sangat berhubungan erat dengan magnesium, fosfat, hormon
paratiroid, vitamin D, dan kalsitosin. Adanya gangguan pada salah satu faktor
itu akan menyebabkan perubahan pada yang lainnya. Konsentrasi plasma
hormonparatiroid akan menurun pada
trimester pertama dan kemudian akan meningkat secara progresif. Aksi yang
penting dari hormon paratiroidini adalah untuk memesok janin dengan kalsium
yang adekuat. Selain itu, juga diketahui mempunyai peran dalam produksi peptida
pada janin, plasenta, dan ibu. Pada saat hamil dan menyusui dianjurkan untuk
mendapat asupan vitamin D 10 mg atau 
.
.
Kelenjar
adrenal pada kehamilan normal akan mengecil, sedangkan hormon androstenedion,
testosteron, dioksikortikosteron, aldosteron, dan kortisol akan meningkat.
Sementara itu, dehidroepiandrosteron sulfat akan menurun. (Prawirohardjo, Sarwono: 2010, 186).
D. SISTEM
KEKEBALAN/IMUN
Sistem imun adalah suatu organisasi yang terdiri atas
sel-sel dan molekul-molekul yang memiliki paranan khusus dalam menciptakan
suatu sistem pertahanan tubuh terhadap infeksi atau benda asing. Terdapat dua
jenis respons imun yang berbeda secara fundamental, yaitu (1) respons yang
bersifat innate (alami / non
spesifik), yang berarti bahwa respons imun tersebut akan selalu sama seberapa
pun seringnya antigen tersebut masuk ke dalam tubuh; dan (2) respons yang
bersifat adaptif (didapat/spesifik), yang berarti bahwa akan terjadi perubahan
respons imun menjadi lebih adekuat seiring dengan semakin seringnya antigen
tersebut masuk ke dalam tubuh. (Prawirohardjo, Sarwono: 2010, 98).
Ibu hamil sangat peka terhadap terjadinya infeksi dari
berbagai mikroorganisme. Secara fisiologik sistem imun pada ibu hamil menurun,
kemungkinan sebagai akibat dari toleransi sistem imun ibu terhadap bayi yang
merupakan jaringan semi-alogenik, meskipun tidak memberikan pengaruh secara
klinik. Bayi intra uterin baru membentuk sistem imun pada usia kemahilan
sekitar 12 minggu, kemudian meningkat dan pada kehamilan 26 minggu hampir sama
dengan sistem imun pada ibu hamil itu sendiri. Pada perinatal bayi mendapat
antibodi yang dimiliki oleh ibu, tetapi setelah 2 bulan antibodi akan menurun.
Secara anatomik dan fisiologik ibu hamil juga mengalami perubahan, misalnya
pada ginjal dan saluran kencing sehingga mempermudah terjadinya infeksi (Sarwono, 2010).
Perubahan sistem kekebalan tubuh pada ibu hamil pada trimester I, II, dan
III :
Trimester I:
Peningkatan pH sekresi vagina wanita hamil membuat
wanita tersebut lebih rentan terhadap infeksi vagina. Sistem pertahanan tubuh
ibu selama kehamilan akan tetap utuh, kadar imunoglobulin dalam kehamilan tidak
berubah.
Pada ibu hamil yang terkena virus Parvovirus, saat pemeriksaan darah akan
didapatkan Ig M antibodi dalam 10-12 hari setelah infeksi, dan menetap 3-6 bulan.
Ig G akan positif beberapa hari setelah Ig M positif menetap seumur hidup.
Jika terjadi wabah 20-3- % anak sekolah akan terinfeksi sehingga keadaan ini
mungkin menyebabkan 50 % perempuan sudah mempunyai kekebalan terhadap virus
ini.
Trimester II
Infeksi virus Parvovirus pada perempuan hamil akan
menyebabkan abortus, hidrop nonimun dan kematian janin dan secara total
menyebabkan kegagalan kehamilan sebesar 10% . Yaegashi (2000) mendapatkan
adanya bayi dengan hidrop sebesar 85% pada bayi yang sudah terinfeksi
Parvovirus pada ibu hamil 10 minggu dengan interval rata-rata 6-7 minggu, dan
80% pada trimester kedua dengan interval rata-rata 20-22 minggu. Di samping
itu, dinyatakan masa kritis untuk infeksi ini adalah pada umur kemahilan 22-23
minggu.
Trimester III:
HCG dapat menurunkan respon imun wanita hamil. Selain
itu kadar Ig G, Ig A, dan Ig M serum menurun mulai dari minggu ke-10 kehamilan
hingga mencapai kadar terendah pada minggu ke-30 dan tetap berada pada kadar
ini hingga aterm.
E. SISTEM
PERKEMIHAN
Bila satu organ membesar, maka organ
lain akan mengalami tekanan, dan pada kehamilan tidak jarang terjadi gangguan
berkemih pada saat kehamilan. Ibu akan merasa lebih sering ingin buang air
kecil. Pada bulan pertama kehamilan kandung kemih tertekan oleh uterus yang
mulai membesar
Pada minggu-minggu pertengahan kehamilan, frekuensi
berkemih meningkat. Hal ini umumnya timbul antara minggu ke- 16 sampai minggu
ke- 24 kehamilan.Pada akhir kehamilan, bila kepala janin mulai turun kandung
kemih tertekan kembali sehinggal timbul sering kencing.Perubahan struktur
ginjal merupakan aktifitas hormonal [ estrogen dan progesteron ], tekanan yang
timbul akibat pembesaran uterus, dan peningkatan volume darah. Sehingga minggu
ke-10 gestasi, pelvis ginjal dan uretra berdilatasi.
Pada kehamilan normal fungsi ginjal cukup banyak
berubah. Laju filtrasi glomerulus dan aliran plasma ginjal meningkat pada awal
kehamilan. Ginjal wanita harus mengakomodasi tuntutan metabolism dan sirkulasi
ibu yang meningkat dan juga mengekskresi produk sampah janin. Ginjal pada saat
kehamilan sedikit bertambah besar, panjangnya bertambah 1-1,5 cm. Ginjal
berfungsi paling efisien saat wanita berbaring pada posisi rekumbeng lateral
dan paling tidak efisien pada saat posisi telentang. Saat wanita hamil
berbaring telentang, berat uterus akan menekan vena kava dan aorta, sehingga
curah jantung menurun. Akibatnya tekanan darah ibu dan frekuensi jantung janin
menurun, begitu jg dengan volume darah ginjal.
Adaptasi sistem perkemihan pada ibu
hamil :
Trimester I
Pada bulan-bulan pertama kehamilan kandung kencing tertekan sehingga sering
timbul kencing. Dan keadaan ini hilang dengan tuanya kehamilan bila uterus
gravidus keluar dari rongga panggul. Pada kehamilan normal , fungsi ginjal
cukup banyak berubah, laju filtrasi glomelurus dan aliran plasma ginjal
meningkat pada kehamilan.
Bila satu organ membesar, maka organ lain akan mengalami tekanan, dan pada
kehamilan tidak jarang terjadi gangguan berkemih pada saat kehamilan. Ibu akan
merasa lebih sering ingin buang air kecil. Pada bulan pertama kehamilan kandung
kemih tertekan oleh uterus yang mulai membesar.
Kehamilan normal fungsi ginjal cukup banyak berubah. Laju filtrasi
glomerulus dan aliran plasma ginjal meningkat pada awal kehamilan.Ginjal wanita
harus mengakomodasi tuntutan metabolisme dan sirkulasi ibu yang meningkat dan
juga mengekskresi produk sampah janin. Ginjal pada saat kehamilan sedikit
bertambah besar, panjangnya bertambah 1-1,5 cm. Ginjal berfungsi paling efisien
saat wanita berbaring pada posisi rekumbeng lateral dan paling tidak efisien
pada saat posisi telentang. Saat wanita hamil berbaring telentang, berat uterus
akan menekan vena ekava dan aorta, sehingga curah jantung menurun. Akibatnya
tekanan darah ibu dan frekuensi jantung janin menurun, begitu juga dengan
volume darah ginjal.
Trimester II
Kandung kencing tertekan oleh uterus yang membesar mulai berkurang, karena
uterus sudah mulai keluar dari uterus. Pada trimester 2, kandung kemih tertarik
keatas dan keluar dari panggul sejati kea rah abdomen. Uretra memanjang samapi
7,5 cm karena kandung kemih bergeser kearah atas. Kongesti panggul pada masa
hamil ditunjukkan oleh hyperemia kandung kemih dan uretra. Peningkatan
vaskularisasi ini membuat mukosa kandung kemih menjadi mudah luka dan berdarah.
Tonus kandung kemih dapat menurun. Hal ini memungkinkan distensi kandung kemih
sampai sekitar 1500 ml. Pada saaat yang sama, pembesaran uterus mennekan
kandung kemih, menimbulkan rasa ingin berkemih walaupun kandung kemih hanya
berisi sedikit urine.
Trimester III
Pada akhir kehamilan, bila kepala janin mulai turun kepintu atas panggul
keluhan sering kencing akan timbul lagi karena kandung kencing akan mulai
tertekan kmbali. Selain itu juga terjadi hemodilusi menyebabkan metabolisme air
menjadi lancar.
Pada kehamilan tahap lanjut, pelvis ginjal kanan dan ureter lebih
berdilatasi daripada pelvis kiri akibat pergeseran uterus yang berat ke kanan
akibat terdapat kolon rektosigmoid di sebelah kiri.Perubahan-perubahan ini
membuat pelvis dan ureter mampu menampung urine dalam volume yang lebih besar
dan juga memperlambat laju aliran urine.
Contoh Kasus :
Ny T mengalami keluhan-keluhan pada
saat kehamilannya. Pada bulan awal-awal, Ny T mengalami keadaan yang tidak enak
seperti mual, muntah, dan sering buang air kecil. Pada bulan-bulan pertengahan,
Ny T mengalami pertambahan berat badan yang begitu cepat dan drastis, dan
frekuensi berkemih semakin meningkat dengan semakin membesarnya perut dan
payudara.Pada akhir-akhir kehamilannya, Ny T melihat perubahan- perubahan di
tubuhnya khususnya pada bagian perut tampak batas yang nyata antara bagian atas
yang lebih tebal dan segmen bawah yang lebih tipis.
Analisis kasus :
Keluhan-keluhan yang di alami oleh Ny T di sebabkan
karena perubahan anatomi dan fisiologi pada sistem-sistem pada tubuh yakni
sistem reproduksi, payudara, system perkemihan dan system endokrin. Mual,
muntah yang di alami oleh Ny T akibat kadar hormon estrogen yang meningkat
sehingga tonus otot-otot traktus digestivus menurun, sehingga morbilitas
seluruh taktus digestivusi juga kurang.
Bila organ lain seperti perut mengalami pembesaran
maka organ lain akan mengalami tekanan jadi tidak jarang dengan semakin
besarnya perut akan mengalami gangguan perkemihan dengan sering buang air
kecil.Berat badan meningkat merupakan hal yang lumrah untuk menyesuaikan
keadaan otot-otot yang semakin melebar agar bisa menahan berat si bayi,
sedangkan payudara membesar untuk mempersiapkan ASI bagi bayi.Pada bagian perut
tampak batas yang nyata antara bagian atas yang lebih tebal dan segmen bawah
yang lebih tipis dikarenakan adanya kontraksi otot-otot bagian atas uterus yang
menyebabkan segmen bawah rahim menjadi lebih lebar dan tipis.
F. SISTEM
PENCERNAAN
Rongga
Mulut
Salivasi mungkin akan meningkat sehubungan dengan
kesuaran menelan akibat nausea. Gusi dapat menjadi hiperemis dan melunak,
kadang berdarah apabila hanya terkena cedera ringan, misalnya pada saat gosok
gigi. Pembengkakan gusi sangat vaskular disebut epulis kehamilan yang terkadang dapat timbul, tetapi secara khas
mengecil secara spontan setelah kelahiran. Keadaan tersebut disebabkan oleh
pengaruh hormon estrogen yang meningkat atau kadang tejadi pada pengguna
kontrasepsi oral dan ibu yang mengalami defiisiensi vitamin C. Tidak ada bukti
yang menjelaskan bahwa kehamilan mendorong proses pembusukan pada gigi.
Motilitas Saluran Gastrointestinal
Biasanya ada penurunan tonus dan
motilitas saluran gastrointestinal yang menimbulkan pemanjangan waktu
pengosongan lambung dan transit usus. Hal ini mungkin merupakan akibat jumlah
progesteron yang besar selama proses kehamilan dan menurunkan kadar
motalin-suatu peptida hormonal yang diketahui mempengaruhi otot-otot halus
(Christofides dkk,1982)-atau keduanya. Pada saat persalinan, khususnya setelah
pemberian analgesik, waktu pengosongan lambung secara khas sangat memanjang.
Bahaya utama anastesi umum adalah regurgitasi dan aspirasi, baik isi makanan
maupun asam lambung.
Hormon estrogen membuat pengeluaran
asam lambung meningkat yang dapat menyebabkan pengeluaran air liur yang
berlebihan (hipersalivasi), daerah lambung terasa panas, tejadi mual dan sakit/
pusing kepala terutama pagi hari yang disebut morning sickness. Muntah yang terjadi pada ibu hamil disebut emesis gravidarum. Apabila muntah
berlebihan dan mengganggu kehidupan sehari- hari disebut hiperemesis gravidarum.
Lambung dan Esofagus
Pirosis merupakan kejadian yang umum
pada kehamilan, Paling mungkin disebabkan oleh refluks sekret- sekret asam ke
esofagus bagian bawah. Posisi lambung yang berubah mungkin ikut menyumbang pada
seringna terjadi peristiwa ini. Tonus esofagus dan lambung berubah selama
kahamilan dengan tekanan intraesofagus yang lebih rendah dari tekanan lambung
lebih tinggi. Selain itu, pada saat yang bersamaan peristaltik esofagus
mempunyai kecepatan gelombang dan amplitudo yang rendah (Ulmsten dan Sundstrom,
1978), perubahan- perubahan tersebut menyokong terjadinya refluks
gastroesofageal yang menimbulkan heart
burn.
Usus Kecil, Besar dan Appendiks
Oleh karena kehamilan yang
berkembang terus, lambung dan usus digeser oleh uterus yang membesar ke arah
atas dan lateral. Sebagai akibatnya, apendiks sebagai contoh biasanya bergeser
ke arah atas, lateral dan sering kali mencapai pinggang kanan. Seperti telah
dijelaskan sebelumnya, tonus serta motilitas dari lambung dan usus berkurang
selama kehamilan.
Hormon progesteron menimbulkan
pergerakan usus makin berkurang (relaksasi otot- otot polos) sehingga makanan
lebih lama berada di dalam lambung dan apa yang telah dicerna lebih lama di
dalam usus. Hal ini mungkin baik untuk reabsorpsi, tetapi dapat menimbulkan
konstipasi di mana hal ini merupakan salah satu keluhan dari ibu hamil.
Konstipasi dapat juga terjadi karena kurangnya aktivitas/ senam dan penurunan intake cairan.
Hati
Pertambahan ukuran hati pada
beberapa binatang dapat terlihat dengan jelas, tetapi sebaliknya pada kehamilan
manusia, pembesaran hati tersebut tidak dapat terlihat (Combes dan Adams,
1971). Selain itu, dengan evaluasi histologis hati yang didapat dengan biopsi,
termasuk pemeriksaan dengan mikroskop elektron menyatakan tidak ada perbedaan
yang jelas dari morfologi hati yang terjadi sebagai respons terhadap kehamilan
normal (Ingerslev dan Teilum, 1946). Perubahan terjadi secara fungsional yaitu
dengan menurunnya albumin plasma dan globulin plasma dalam rasio tertentu.
Kejadian ini merupakan kejadiaan yang normal pada wanita hamil. Pada wanita
yang tidak hamil kondisi tersebut dapat menunjukkan adanya penyakit hati.
Kandung Empedu
Fungsi kandung empedu berubah selama
kehamilan karena pengaruh hipotoni dari otot- otot halus. Selama melakukan SC,
potter (1936) cukup sering menemukan empedu teregang namun hipotonik dan
aspirat empedu cukup kental. Secara umum diterima bahwa kehamilan menjadi
predisposisi pembentukan batu empedu.
Perubahan sistem pencernaan yang
dirasakan ibu hamil adalah sebbagai berikut:
1. Trimester I
Pada bulan- bulan pertama kehamilan,
terdapat perasaan enek (nausea). Hal ini mungkin dikarenakan kadar hormon estrogen
yang meningkat. Tonus otot- otot traktus digestivus menurun sehingga motilitas
seluruh traktus digestivus juga berkurang. Makanan lebih lama berada di dalam
lambung dan apa yang telah dicernakan lebih lama berada dalam usus. Hal ini
mungkin baik untuk reabsorbsi, tetapi menumbulkan konstipasi yang memang
merupakan salah satu keluhan utama wanita hamil. Tidak jarang dijumpai adanya
gejala muntah (emesis) pada bulan- bulan pertama kehamilan. Biasanya terjadi
pada pagi hari, dikenal dengan morning
sickness. Apabila emesis terjadi terlalu sering dan terlalu banyak
dikeluarkan (hiperemesis gravidarum), maka keadaan ini patologik. Hipersalivasi
sering terjadi sebagai kompensasi dari mual dan muntah yang terjadi. Pada
beberapa wanita ditemukan adanya ngidam makanan yang mungkin berkaitan dengan
persepsi individu wanita tersebut mengenai apa yang bisa mengurangi rasa mual
dan muntah. Kondisi lainnya adalah pica (mengidam) yang sering dikaitkan dengan
anemia akibat defisiensi zat besi ataupun adanya suatu tradisi (Hanifa
Wiknjosastro, 2002:97).
2. Trimester II dan III
Biasanya terjadi konstipasi karena
pengaruh hormon progesteron yang meningkat. Salain itu, perut kembung juga
terjadi karaena adanya tekanan uterus yang membesar dalam rongga perut yang
mendesak organ- organ dalam perut khususnya saluran pencernaan, usus besar, ke
arah atas dan lateral. Wasir (hemoroid) cukup sering terjadi pada kehamilan.
Sebagian besar hal ini terjadi akibat konstipasi dan naiknya tekanan vena- vena
di bawah uterus termasuk vena hemoroidal. Panas perut terjadi karena terjadinya
aliran balik asam gastrik ke dalam esofagus bagian bawah.
G. SISTEM
MUSKULOSKELETAL
Sistem
muskuloskeletal merupakan penunjang bentuk tubuh dan bertanggung jawab terhadap
pergerakan.
Pengaruh dari peningkatan estrogen,
progesteron, dan elastin dalam kehamilan menyebabkan keemahan jaringan ikat
serta ketidakseimbangan persedian.
Akibat dari perubahan fisik selama
kehamilan sebagai berikut :
a) Peregangan otot-otot
b) Pelunakan ligamen-ligamen
Area yang paling dipengaruhi perubahan-perubahan
tersebut adalah sebagai berikut :
a) Tulang belakang
(curva lumbar yang berlebihan)
b) Otot-otot abdominal
(meregang keatas uterus hamil)
c) Otot dasar panggul
(menahan berat badan dan tekanan uterus)
Bagi ibu hamil, bagian ini merupakan titik-titik
kelemahan struktural dan bagian bermasalah yang potensional dikrenakan beban
yang menekan kehamilan. Oleh karena itu, masalah portus merupakan hal biasa
dalam kehamilan :
a)
Bertambahnya beban dan perubahan struktur dalam kehamilan mengubah dimensi
tubuh dan pusat gravitasi.
b) Ibu hamil mempunyai kecenderungan besar dalam
membentur benda-benda (menghasilkan memar biru) dan kehilangan keseimbangan
(lalu jatuh).
Perubahan
sistem muskuloskeletal yang dirasakan pada ibu hamil hamil adalah sebagai
berikut :
Trimester
I
Pada
trimester ini tidak banyak perubahan pada musculoskeletal. Akibat peningkatan
kadar hormone estrogen dan progesteron, terjadi relaksasi dari jaringan ikat,
kartilago, dan ligament juga meningkatkan tingkat jumlah cairan synovial.
Bersamaan dua keadaan tersebut meningkatkan fleksibilitas dan mobilitas
persendian. Keseimbangan kadar kalsium selama kehamilan biasanya nomal apabila
asupan nutrisinya khususnya produksi susu terpenuhi. Tulang dan gigi biasanya
tidak berubah pada kehamilan yang normal.
Karena
pengaruh hormon estrogen dan progesteron, terjadi relaksasi dari
ligament-ligament dalam tubuh menyebabkan peningkatan mobilitas dari
sambungan/otot-otot pada pelvic. Bersamaan dangan membesarnya ukuran terus
menyebabkan perubahan yang drastis pada kurva tulang belakang yang biasanya
menjadi salah satu ciri pada seorang ibu hamil. Perubahan-perubahan tersebut
dapat meningkatkan ketidaknyamanan dan rasa sakit pada bagian belakang yang
bertambah seiring dengan penambahan umur kehamilan.
Trimester II dan III.
Hormon progesteron dan hormon relaksasi menyebabkan
relaksasi jaringan ikat otot-otot. Hal ini terjadi maksimal pada satu minggu
terakhir kehamilan. Proses relaksasi ini memberikan kesempatan pada panggul
untuk meningkatkan kapasitasnya sebagai persiapan proses persalinan, tulang
pubis melunak menyerupai tulang sendi, sambungan sendi sacrococcigus mengendur
membuat tulang koksigis bergeser kearah belakang sendi punggul yang tidak
stabil. Hal ini menyebablan sakit pinggang. Postur tubuh wanita secara bertahab
mengalami perubahan karena janin membesar dalam adomen sehingga untuk
mengopensasi penambahan berat ini, bahu lebih tetarik kebelakang dan tulang
lebih melengkung, sendi tulang belakang lebih lentur, dan dapat menyebabkan
nyeri punggung pada beberapawanita.
Lordosis progresif merpakan gambaran yang khas pada
kehamilan normal. Untuk menggompensasi posisi anterior uterus yang semakin
membesar, lordosis menggeser pusat grafitasi kebelakang pada tungkai bawah.
Mobiltas sakroliaka, sakrokoksigeal, dan sendi pubis bertambah besar, serta
menyebabkan rasa tidak nyaman dibawah
punggung, khususnya pada ahir kehamilan. Selama trimester ahir, rasa pea, mati
rasa, a lema dialami ole anggota badan atas yang disebabkan lordosis yang
disebabkan fleksi anterior leher dan merosotnya lingka bahu sehingga
menimbulkan traksi pada nervus ulnaris dan medianus ( Crisp dan deFrancesco, 1964 ). Ligamen
rotundum mengalami hipertrofi dan mendapatan tekanan dari uterus yang
mengakibatkan rasa nyeri pada ligamen tersebut.
H.
SISTEM KARDIOVASKULAR
Sistem
Kardiovaskular
Jantung merupakan suatu organ otot berongga yang
terletak di pusat dada, bagian kanan dan kiri jantung masing-masing memiliki
ruang sebelah atas (atrium yang mengumpulkan darah dan ruang sebelah bawah
(ventrikel) yang mengeluarkan darah. Agar darah hanya mengalir dalam satu arah,
maka ventrikel memiliki satu katup pada jalan masuk dan satu katup pada jalan
keluar.
Fungsi sistem kardiovaskuler (
jantung )
Memberikan dan mengalirkan suplai oksigen dan nutrisi
ke seluruh jaringan dan organ tubuh yang diperlukan dalam proses metabolisme.
Secara normal setiap jaringan dan organ tubuh akan menerima aliran darah dalam
jumlah yang cukup sehingga jaringan dan organ tubuh menerima nutrisi dengan
adekuat.
Sistem kardiovaskular yang berfungsi sebagai sistem
regulasi melakukan mekanisme yang bervariasi dalam merespons seluruh aktivitas
tubuh. Salah satu contoh adalah mekanisme meningkatkan suplai darah agar
aktivitas jaringan dapat terpenuhi. Pada keadaan tertentu, darah akan lebih
banyak dialirkan pada organ-organ vital seperti jantung dan otak untuk
memelihara sistem sirkulasi organ tersebut.
Komponen Sistem Kardiovaskular
Sistem kardiovaskular merupakan
suatu sistem transpor tertutup yang terdiri atas:
a)
Jantung, sebagai organ pemompa.
b)
Komponen darah, sebagai pembawa materi oksigen dan nutrisi.
c)
Pembululi darah, sebagai media yang mengalirkan komponen darah.
Perubahan anatomi dan fisiologi adaptasi pada ibu
hamil kardiovaskular
Trimester I
Sirkulasi darah itu dalam kehamilan dipengaruhi oleh sirkulasi
ke plasenta, uterus yang membesar pula, uterus yang membesar dengan pembuluh
darah yang membesar pula, mammae dan alat lain yang memang berfungsi berlebihan
dalam kehamilan. Volume plasenta maternal mulai meningkat pada saat 10 minggu
usia kehamilan dan terus menerus meningkat sampai 30-34 minggu, sampai ia
mencapai titik maksimum. Perubahan rata-rata volume plasenta maternal berkisar
antara 20-100%. RBC meningkat 18% tanpa suplemen-suplemen zat besi dan terjadi
peningkatan yang lebih besar yaitu 30% jika ibu meminum suplemen zat besi.
Karena volume plasma meningkat rata-rata 50% sementara massa RBC meningkat
hanya 18-30%, maka terjadi penurunan hematokrit selama kehamilan normal
sehingga disebut anemia fisiologis.
Tekanan darah akan turun selama 24 minggu pertama
kehamilan akibat terjadi penurunandalam perifer vaskuler resistence yang
disebabkan oleh peregangan otot halus oleh progestrone. Tekanan sistolik akan
turun sekitar 5-10 mmHg dan diastolic pada 10-15 mmHg. Selama kehamilan normal
cardiac output meningkatkan sekitar 30-50% dn mencapai level maksimumnya selama
trimester pertama atau kedua dan tetap tinggi selama persalinan.
Hipertropi (pembesaran atau dilatasi ringan jantung
mungkin disebabkan oleh peningkatan volume darah dan curah jantung. Karena
diafragma terdorong ke atas, jantung terangkat ke atas dan berotasi ke depan
dan ke kiri. Impuls pada apeks, titik impuls maksimum (point of maksimum
impuls/PMII) bergerak ke atas dan lateral sekitar 1-1,5 cm. Derajat pergeseran
tergantung pada lama kehamilan dan ukuran serta posisi uterus. Pada akhir
trimester I mulai terjadi palpitasi karena pembesaran ukuran serta
bertambahanya cardiac output. Hidung tersembat /berdasas karena pengaruh
hormone estrogen dan progesterone terjadi pembesaran kapiler, relaksai otot
vaskuler serta peningkatan sirkulasi darah.
Trimester II
Pada usia kehamilan 16 minggu, mulai jelas kelihatan
terjadi proses hemodilusi, setelah 24 minggu tekanan darah sedikit demmi
sedikit naik kembali pada tekanan darah sebelum aterem. Perbubahan auskultasi
mengiringi perubahaqn ukuran dari posisi jantung, peningkatan volume darah dan
curah jantung juga menimbulkan perubahan hasil uskultasi yang umum terjadi
selama masa kehamilan.
Bunyi splitting S1 dan S2 lebih jelas terdengar. S3
lebih jelas terdengar setelah minggu ke-20 gestasi. Selain itu murmurejeksi
sistoloik tingkat II dapat didengar didaerah pulmonal. Antara minggu ke-14 dan
ke-20, denyut meningkat perlahan, mencapai 10 sampai 15 kali permenit, kemudian
menetap sampai aterm, dapat timbul palpitasi.
Trimester III
Selama kehamilan jumlah leukosit akan meningkat yakni
berkisar antara 5000-12000 dan mencapai puncaknya pada saat persalinan dan masa
nifas berkisar 14000-16000 penyebab peningkatan ini belum diketahui. Respon
yang sama diketahui terjadi selama dan setelh melakukan latihan yang berat,
distribusi tipe sel juga kan mengaami perubahan. Pada kehamilan, terutama
trimesetr ke-3, terjadi peningkatan jumlah granulosit dan limfosit dan secara
bersamaan limfosit dan monosit.
I. SISTEM
INTEGUMEN
Sehubungan dengan tingginya kadar hormonal, terjadi
peningkatan pigmentasi selama kehamilan. Keadaan ini sangat jelas terlihat pada
kelompok wanita dengan warna kulit gelap atau hitam dan dapat dikenali pada
payudara, abdomen, vulva, serta wajah. Ketika terjadi pada kulit muka dikenal
sebagai chloasma atau topeng
kehamilan. Pada wajah biasanya terjadi pada pipi dan dahi sehingga dapat
mengubah penampilan wanita tersebut.
Linea alba adalah garis putih tipis yang
membentang dari simfisis pubis sampai umbilicus, dapat menjadi gelap yang biasa
disebut Linea nigra. Peningkatan
pigmentasi ini akan berkurang sedikit demi sedikit setelah masa kehamilan.
Tingginya kadar hormone yang tersirkulasi dalam darah
dan peningkatan regangan pada kulit abdomen, paha, dan payudara bertanggung
jawab pada timbulnya garis-garis yang berwarna merah muda atau kecoklatan pada
daerah tersebut. Tanda tersebut bisa dikenal dengan nama striae gravidarum dan bisa menjadi lebih gelap warnanya pada
multigravida dengan warna kulit gelap atau hitam. Striae gravidarum ini akan
berkurang setelah masa kehamilan dan biasanya nampak seperti garis-garis yang
berwarna keperakan pada wanita kulit putih atau warna gelap/hitam yang
mengilap.
Pada kulit terdapat deposit pigmen dan hiperpigmentasi alat-alat tertentu.
Pigmentasi ini disebabkan oleh pengaruh Melanophore Stimulating Hormone
(MSH) yang meningkat. MSH ini adalah salah satu hormone yang juga dikeluarkan
oleh lobus anterior hipofisis. Tekadang terdapat deposit pigmen pada dahi, pipi,
dan hidung yang disebut chloasma
gravidarum. Estrogen dan progesterone telah dilaporkan menimbulkan efek
perangsangan melanosit. (Diczfalusy dan Troen, 1961).
Striae Gravidarum
Terjadi pada bulan-bulan terakhir kehamilan, garis-garis sedikit cekung
kemerahan umumnya timbul pada kulit abdomen, terkadang pada kulit paha dan
payudara. Terjadi pada separuh wanita hamil. Pada wanita multipara sering kali
ditemukan bersamaan dengan sikatriks striae kehamilan sebelumnya (Hanifa
Wiknjosastro, 2002: 97-98).
Diastasis Rekti
Terkadang otot dinding abdomen tidak dapat menahan tegangan yang diberikan
kepadanya dan muskuli rekti terpisah di garis tengah sehingga membentuk
diastasis rekti dengan lebar yang bervariasi. Jika berat banyak bagian dari
dinding uterus anterior yang hanya tertutup oleh kulit, faisa yang menipis, dan
peritoneum.
Perubahan-perubahan Vaskular Kulit
Angioma, nevus, dan telangiektasis (vascular
spider) timbul pada sekitar 2/3 wanita kulit putih dan kira-kira 10% wanita
kulit hitam selama kehamilan (Bean dkk,1949). Angioma adalah
bintik-bintik/garis menonjol kecil merah pada kulit, khusunya terjadi pada
wajah, leher, dada atas, dan lengan dengan radikel-radikel bercabang keluar
dari badan sentralnya. Paling mungkin disebabkan oleh hiperestrogenia.
Palmar erythema merupakan bintik-bintik merah pada
bagian telapak tangan. Sering ditemukan pada kehamilan, namun tidak ada arti
klinis yang akan segera menghilang setelah kehamilan berakhir.
Perubahan sistem integumen yang dirasakan ibu hamil adalah sebagai berikut
:
1. Trimester I
a. Palmar eritema (kemerahan ditelapak tangan)
dan spider nevi.
b. Linea alba/nigra.
2. Trimester
II dan III
a. Chloasma dan perubahan warna areola.
b. Striae gravidarum (bulan ke 6-7).
Perubahan Fisiologis Sistem
Integumen pada Ibu hamil
1. Muka
Terjadi
perubahan warna bercak hiperpigmentasi kecoklatan pada kulit di daerah tonjolan
maksila dan dahi, khususnya pada wanita hamil berkulit hitam akibat peningkatan
hormone estrogen dan progesterone, serta hormone melanokortikotropin. Tanda
kehamilan yang terjadi ialah Chloasma gravidarum, ketidaknyamanan fisiologis
juga terjadi chloasma gravidarum. Kebutuhan fisiologis yang dibutuhkan seorang
ibu hamil yaitu:
a. Hindari
sinar matahari secara berlebihan saat hamil.
b. Gunakan
bahan pelindung nonalergis.
c. Hindari
penggunaan hidrokuinon.
2. Kulit
Hipersensitivitas
allergen plasenta. Ketidaknyaman yang dirasakan ibu hamil yaitu gatal-gatal.
Kebutuhan fisiologis yang dibutuhkan ibu hamil :
a. Gunakan
kompres mandi siram air sejuk.
b. Gunakan
cara mandi oatmeal.
c. Pertimbangkan
penggunaan obat luar atau antipruritik.
d. Evaluasi
jika ada gangguan atau penyakit kulit.
Peningkatan
kelenjar apocrine akibat peningkatan hormone, kelenjar tersebut meningkat
terutama akibat berat badan dan kegiatan metabolik yang meningkat; peningkatan
aktifitas kelenjar sebasea. Ketidaknyaman yang dirasakan oleh ibu hamil yaitu
bertambahnya keringat. Kebutuhan fisiologis yang dibutuhkan oleh ibu hamil
ialah :
a. Pakai
pakaian yang longgar
b. Perbanyak
minum air putih
c. Mandi secara teratur.
3. Perut
Terdapat
garis pigmentasi dari simfisis pubis sampai ke bagian atas fundus di garis
tengah tubuh diinduksi hormone timbul. Pada primigravida, garis mulai terlihat
pada bulan ketiga terus memanjang seiring dengan meningginya fundus. Pada
multigravida, keseluruhan garis sering kali muncul sebelum bulan ketiga.
Terdapat juga tanda regangan yang timbul pada 50-90% wanita selama pertengahan
kedua kehamilan yang dapat disebabkan oleh kerja adenokortikosteroid, menunjukkan
pemisahan jaringan ikat (kolagen) dibawah kulit. Garis-garis yang sedikit
cekung ini cenderung timbul di daerah dengan regangan maksimum (misalnya, di
abdomen, paha dan payudara). Tanda kehamilan yang terjadi terdapat linea nigra
dan alba, serta striae gravidarum.
Ketidaknyamanan
yang dirasakan oleh ibu hamil yaitu garis-garis diperut dan payudara. Kebutuhan
fisiologis yang dibutuhkan oleh ibu hamil ialah :
a. Gunakan
emollien luar atau antipruritik menurut indikasinya
b. Gunakan/kenakan
pakaian yang menopang payudara dan abdomen.
J. SISTEM
METABOLISME
Metabolisme merupakan proses kimiawi
yang terjadi di dalam tubuh semua mahkluk hidup .proses ini merupakaan
pertukaran zat ataupun suatu organisme dengan lngkungannya.Metabolisme berasal
dari bahasa yunani yaitu “metabole”yang artinya perubahan dapat dikatakan bahwa
makhluk hidup mendapat,mengolah, dan mengubah suatu zat melalui proses kimiawi
untuk mempertahankan hidupnya.
Metabolisme umumya mempunyai efek
pada kehamilan karena ibu hamil perlu mendapat makanan bergizi walau dalam
kondisi sehat.
a. metablisme
tingkat basal (basal metabolik rate,BMR) pada wanita hamil meninggi hingga
15-20% terutama pada trimester akhir .
b. keseimbangan
asam alkali sedikit mengalami perubahan konsentrasi alkali.
c. di
butuhkan protein banyak untuk perrkembangan alat kandungan ,payudara dan badan
ibu,serta untuk persiapan laktasi
d. hidrat
arang
e. metabolism
lemak terjadi
f. kenaikan
berat badan wanita hamil
g. kebutuhan
kalori meningkat selama hamil
h. wanita
hamil memerlukan makanan yang bergizi serta mengandung banyak protein
K. SISTEM
INDEKS MASSA TUBUH ( IMT ) DAN BERAT BADAN
Cara yang dipakai untuk menentkan
berat badan menurut tinggi badan adalah dengan menggunakan indeks massa tubuh
(IMT) dengan rumus berat badan dibagi tinggi badan panggakat 2. Contoh, wanita
dengan berat badan sebelum hamil 51 kg dan tinggi badan 1,57 m. Maka IMT-ny
adalah 51/(1,57)2 = 20,7. Nilai IMT mempunyai rentang sebagai
berikut.
19,8-26,6 :
normal
< 19,8 :
underweight
26,6 - 29,0 :
overweight
>29,0 :
obesi
Petambahan berat badan ibu hamil menggambarkan status
gizi selama hamil, oleh karena itu perlu dipantau setiap bulan. jika terdapat
kelambatan alam penambahan berat badan ibu, ini dapat mengindkasikan adanya mal
nutrisi sehingga dapat menyebabkan pertumbuhan janin intra-uteri ( intra-uterin
growth Retardation-IUGR)
Disarankan
pada ibu primigravida untuk tidak menaikan berat badannya lebih dari 1
kg/bulan.
Perkiraan peningkatan
berat badan yang dianjurkan.
Ø 4 kg pada kehamilan trimester I.
Ø Pada kehamilan trimester II sampai III, pada perempuan dengan gizi baik
dianjurkan menambah berat badan perminggu sebesar 0,4 kg, sementara pada
perempuan dengan gizi kurang atau berlebih dianjurkan menambah berat badan
perminggu masing- masing 0,5 kg dan 0,3 kg.
Ø Totalnya sekitar 15-16 kg.
Tabel rekomendasi penambahan berat badan selama kehamilan berdasarkan
indeks massa tubuh :
|
Kategori
|
IMT
|
Rekomendasi (kg)
|
|
Rendah
|
< 19, 8
|
12, 5 – 18
|
|
Normal
|
19, 8 - 26
|
11, 5 - 16
|
|
Tinggi
|
26 - 29
|
7 – 11, 5
|
|
Obesitas
|
>29
|
≥ 7
|
|
Gemeli
|
16 – 20, 5
|
|
Penambahan berat badan selama kehamilan :
|
Jaringan dan cairan
|
10 minggu
|
20 minggu
|
30 minggu
|
40 minggu
|
|
Janin
|
5
|
300
|
1500
|
3400
|
|
Plasenta
|
20
|
170
|
430
|
650
|
|
Cairan amnion
|
30
|
350
|
750
|
800
|
|
Uterus
|
140
|
320
|
600
|
970
|
|
Mammae
|
45
|
180
|
360
|
405
|
|
Darah
|
100
|
600
|
1300
|
1450
|
|
Cairan ekstraselular
|
0
|
30
|
80
|
1480
|
|
Lemak
|
310
|
2050
|
3480
|
3345
|
|
Total
|
650
|
4000
|
8500
|
12500
|
Peningkatan jumlah cairan selama kehamilan adalah suatu hal yang
fisiologis. Hal ini disebabkan oleh turunnya osmolaritas dari 10 mOsm/kg yang
diinduksi oleh makin rendahnya ambang rasa haus dan sekresi vasopresin.
Fenomena ini mulai terjadi pada awal kehamilan. Pada saat aterm ± 3,5 l cairan berasal dari janin, plaenta,
dan cairan amnion, sedangkan 3 liter lainnya berasal dari akumulasi peningkatan
volume darah ibu, uterus, dan payudara sehingga minimal tambahan cairan selama
kehamilan adalah 6,5 l. Penambahan tekanan vena dibagian bawah uterus dan
mengakibatkan oklusi parsial vena kava yang bermanifasi pada adanya pitting
edema dikaki dan ditungkai terutama pada akhir kehamilan. Penurunan tekanan
osmotik koloid interstisial juga akan menyebabkan odema pada akhir kehamilan.
L. SISTEM
DARAH DAN PEMBEKUAN DARAH
Darah mengangkut oksigen,
karbondioksida, nutrisi dan hasil metabolisme ke seluruh tubuh. Selain itu
darah juga berfungsi sebagai alat keseimbangan asam basa, perlindungan dari
infeksi, dan merupakan pemelihara suhu tubuh.
Darah terdiri dua komponen yaitu plasma dan sel-sel darah. Sel-sel darah
terdiri dari eritrosit, leukosit dan trombosit.
Volume
plasma meningkat kira-kira 40-45% pada minggu ke-6 kehamilan Sehingga terjadi
pengenceran darah ( hemodilusi ) dengan puncaknya pada umur kehamilan 32 – 34
minggu dengan perubahan kecil setelah minggu tersebut. Hal ini dimaksudkan
untuk memenuhi kebutuhan metabolisme ibu dan janin. Peningkatan ini erat
hubungannya dengan berat badan bayi. Ibu dengan kehamilan ganda akan mengalami
peningkatan volume plasma yang lebih besar daripada ibu dengan kehamilan biasa.
Serum darah
(volume darah) bertambah 25 – 30 % dan sel darah bertambah 20 %. Massa sel
darah merah terus naik sepanjang kehamilan. Hemotokrit meningkat dari TM I – TM
III.
Selama kehamilan jumlah leukosit akan meningkat yakni bekisar antara
5.000-12.000 /µl dan mencapai puncaknya pada saat persalinan dan maa nifas
berkisar 14.000-16.000 / µl. Penyebab peningkatan ini belum diketahui. Pada
kehamilan, terutama trimester ke-tiga, terjadi peningkatan granulosit dan
limfosit. Pada awal kehamilan aktivitas alkalin fosfatase juga meningkat.
Peredaran
darah dipengaruhi oleh faktor :
1. Meningkatnya
kebutuhan sirkulasi darah sehingga dapat memenuhi kebutuhan perkembangan dan
pertumbuhan dalam rahim.
2. Terjadi
hubungan langsung antara arteri & vena pada sirkulasi retro – plasenter.
3. Pengaruh Hormon
Progesteron dan estrogen.
Pembekuan/Koagulasi
Perubahan
pada kadar fibrinogen, faktor-faktor pembekuan dan platelet selama kehamilan
berakibat pada peningkatan kapasitas untuk pembekuan, dengan akibat peningkatan
risiko terjadinya DIC (Disseminated Intravascular Coagulation) seperti yang
terjadi pada komplikasi-komplikasi antara lain molahidatidosa dan abrupsiv
plasenta/solusio plasenta.
I. SISTEM
PERNAFASAN
Usaha pernapasan ibu harus meningkat pada kehamilan
untuk memenuhi peningkatan kebutuhan metabolik jaringan ibu dan janin. Pada
akhir kehamilan, konsumsi oksigen meningkat sebesar 16-20%. Sistem pernapasan
juga di pengaruhi oleh velume uterus yg membesar. Dalam hal cadangan
fisiologis,stres yg di timbulkan oleh kehamilan pada sistem pernapasan lebih
kecil di bandingkan dg peningkatan yg dapat di ukur saat olahraga. Dampak
klinis dari perbedaaan ini aalah bahwa pasien dg penyakit pernapasan lebih
kecil kemungkinannya mengalami perburukan i bandingkan dg mereka yg mengidap
penyakit
jantung.
Pada awal kehamilan,dan demikian bukan di sebabkan
oleh tekanan dari uterus, diafragma terdorong ke atas sebanyak 4 cm (de
Swiet,1998). Gerakan respirasi diafragma meningkat dan terjadi peningkatan
pelebaran (pemekaran)iga bagian bawah (peningkatan sudut substernal dari 68
derajat pada awal kehamilan menjai 103 derajat pada akhir kehamilan)(Thomson
& Cohen, 1938).
Diafragma melakukan sebagian besar kerja respirasi;
bernapas lebih bersifat torakalis daripada abdominalis. Pengaruh hormon
menyebabkan otot dan tulang rawan di regio toraks melemas sehingga toraks
melebar. Penurunan compliance dinding toraks menyebabkan dinding toraks dapat
bergerak semakin ke dalam sehingga udara yg terperangkap lebih sedikit dan
volume residual menurun.
Progesteron menurunkan kepekaan kemoreseptor perifer
dan sentral untuk karbon dioksida (Skatrud, Dempsey, & Kaiser, 1978). Hal
ini berarti dorongan pernapasan (respiratory rive) terpicu pada kadar kardon
dioksida yang lebih rendah sehingga wanita hamil bernapas lebih dalam. Seiring
dg peningkatan kadar progesteron selama kehamilan, peningkatan responsivitas
terhadap PCO2 menyebabkan tidal volume (volume alun panas) dan, g demikian,
volume per menit (minute volume) meningkat. Oleh karena itu, hiperventilasi
(peningkatan volume alun) merupakan hal normal pada kehamilan. Konsumsi oksigen
meningkat, tetapi tekanan oksigen arteri tidak berubah.
Pada kehamilan, frekuensi pernapasan tidak berubah,
tetapi ventilasi per menit meningkat 40% karena volume alun napas meningkat;
hal ini sudah mulai tampak sedini kehamilan 7 minggu. Hiperventilasi ini melebihi
peningkatan konsumsi oksigen.Efisiensi pertukaran gas di alveolus sangat
meningkat apabila yang meningkat volume alun napas dibandingkan dengan
frekuensi pernapasan. Ventilasi alveolus semakin ditingkatkan oleh berkurangnya
volume residual. Sekitar 150 ml udara inspirasi tetap berada di saluran napas
atas dan tidak terjadi pertukaran gas (hal ini dikenal sebagai ruang mati
anatomis atau anatomical dead space). Walaupun pada kehamilan ruang mati
meningkat sebesar sekitar 60 ml karena dilatasi bronkiolus halus, ventilasi
alveolus netto meningkat. Peningkatan volume alun napas berarti kapasitas
residual fungsional berkurang sehingga lebih banyak udara segar yang bercampur
dengan volume udara sisa (yang jumlahnya semakin berkurang) yang tertinggal di
paru.
Dengan demikian, ventilasi pada kehamilan meningkat
sekitar 70% yang menyebabkan peningkatan efisiensi pencampuran gas sehingga
pertukaran gas menjadi lebih mudah karena gradien difusi meningkat. Peningkatan
gradien konsentrasi karbon dioksida antara darah ibu dan janin membantu
penyaluran karbon dioksida menembus plasenta dan mungkin penting pada keadaan
yang merugikan. Progesteron meningkat kadar karbonat anhidrase di sel darah
merah sehingga efisiensi pemindahan karbon dioksida semakin tinggi.
Tekanan parsial oksigen pada ibu sedikit meningkat
(dari 95-100 mmHg menjadi 101-106 mmHg) dan kadar karbon dioksida menurun (dari
35-40 mmHg menjadi 26-34 mmHg). Peningkatan ringan PO2 tidak banyak berefek
pada saturasi hemoglobin. Namun, postus memengaruhi kadar oksigen alveolus;
posisi telentang pada akhir kehamilan menyebabkan tekanan oksigen alveolus
menurun dibandingkan dengan posisi duduk. Perubahan oksigenasi alveolus ini
mungkin kurang bermakna bagi janin walaupun mungkin dapat menjadi kompensasi
apabila ibu berada di tempat yang tinggi.
Perjalanan udara dikaitkan dengan peningkatan dispnea
dan frekuensi pernapasan. Penurunan kadar karbon dioksida pada kehamilan
menyebabkan alkalosis respiratorik ringan. Perubahan pH memengaruhi kadar
kation dalam darah, misalnya natrium, kalium, dan kalsium, yang membantu
pemindahan melalui plasenta dan meningkatan penyediaan bagi pertumbuhan
janin.Terjadi kompensasi metabolic berupa peningkatan ekskresi ion bikarbonat
oleh ginjal. Penurunan bikarbonat serum menyebabkan pH ibu meningkat ke batas
atas rentang fisiologis, dari 7,40 menjadi 7,45. Dengan demikian, kemampuan ibu
untuk mengompensasi asidosis metabolik menurun, yang mungkin menimbulkan
masalah pada persalinan lama atau apabila terjadi penurunan perfusi jaringan.Progeteron
memiliki efek local pada tonus otot polos jalan napas dan pembuluh darah paru.
Kapasitas difusi adalah tingkat kemudahan gas menembus membrane paru. Pada awal
kehamilan, kapasitas difusi menurun mungkin karena efek estrogen pada komposisi
mukopolisakarida dinding kapiler, yang meningkatkan jarak difusi (de Swiet,
1998b). Efek ini mungkin berlangsung selama beberapa bulan setelah persalinan.
Peningkatan retensi air di jaringan paru juga menyebabkan penurunan kapasitas
difusi.
Terjadi peningkatan closing volume yang mengisyaratkan
diameter saluran napas kecil berkurang, hal ini mungkin disebabkan oleh
peningkatan cairan paru. Penurunan efisiensi pemindahan gas paru dikompensasi
secara parsial oleh relaksasi otot polos bronkiolus yang dipicu oleh progesterone,
yang menurunkan resistensi saluran napas. Penurunan resistensi saluran napas
berarti aliran udara meningkat. Prostaglandin juga mempengaruhi otot polos
bronkiolus. Prostaglandin F2a, yang meningkat sepanjang kehamilan adalah
konstriktor otot polos, prostaglandin E1 dan E2, yang meningkat pada trimester
ketiga, merupakan dilator otot polos.
Bagaimana mereka mempengaruhi efisiensi pernafasan
pada kehamilan masih belumlah jelas, walaupun apabila digunakan menginduksi
abortus terapetik prostaglandin F2a dapat menyebabkan asma pada wanita yang
rentan (Kreisman, van de Weil & Mitchell, 1975).
Usaha/ kerja bernafas mungkin tidak berubah karena
penurunan risistensi jalan napas mengkompensasi kongesti dikapiler dinding
bronkus. Banyak wanita hamil mengalami dispnea, yang menimbulkan rasa tidak
nyaman dan kecemasan, sering pada awal kehamilan sebelum terjadi perubahan
dalam tekanan intra abdomen. Hal ini dikaitkan erat pada PCO2 dan mungkin
disebabkan oleh hiperventilasi (de Swiet, 1998b). kapiler di saluran napas akan
mengalami pembengkakan yang dapat menimbulkan kesulitan bernafas melalui hidung
dan memperparah infeksi saluran napas.
Perubahan laring dan edema pita suara yang disebabkan
oleh dilatasi vascular dapat menyebabkan suara serak dan lebih berat, serta
batuk menetap. Pada kasus yang berat, perubahan berupa penebalan laringini
dapat menyebabkan penyulit apabila akan dilakukan intubasi, misalnya pada
anestesia. Pada kehamilan, volume ekspirasi paksa pada 1 detik dan laju arus
puncak biasanya tidak terpengaruh.Saat persalinan, nyeri menyebabkan
peningkatan volume alun napas dan
frekuensi pernafasan (efek ini dihilangkan oleh anesthesia epidural yang
efektif). Pada kala dua, kebutuhan otot menyebabkan asidosis metabolik
(peningkatan produksi laktat dan piiruvat). Hal ini sedikit banyak diimbangi
oleh alkalosis respiratorik akibat hiperventilasi (Blackburn & Loper, 1992)
N. SISTEM
PERSARAFAN
Sistem persarafan dan sistem
hormonal marupakan bagian- bagian tubuh yang saling berkomunikasi dan saling
berhubungan. Sistem ini mempunyai kemampuan untuk mengoordinasi, menafsirkan
dan mengontrol interaksi antara individu dengan lingkungan sekitarnya. Sistem
persarafan mengatur kebanyakan aktivitas sistem- sistem tubuh lainnya.
Pengaturan sistem tersebut memungkinkan terjalinnya komunikasi antara berbagai
sistem tubuh hingga menyebabkan tubuh berfungsi sebagai unit yang harmonis.
Dalam sistem inilah terdapat segala fenomena kesadaran, pikiran, ingatan,
bahasa, sensasi dan gerakan. Jadi kemampuan untuk dapat memahami, mempelajari
dan merespons suatu rangsangan merupakan hasil kerja terintegrasi sistem
persarafan yang mencapai puncaknya dalam bentuk kepribadian dan tingkah laku
individu.
Sistem Persarafan Secara Stuktural :
1.
Sistem limbik
Istilah limbik (limbus) “batas” atau “tepi”. Bagian
yang termasuk dari sistem limbik adalah nukleus dan terusan batas traktus
antara serebri serta diensefalon yang mengelilingi korpus kolasum. Secara
fungsional sistem limbik berkaitan dengan hal- hal berikut: respon emosional
yang mengarah ada tingkah laku individu, suatu sadar terhadap lingkungan,
memberdayakan fungsi intelektual korteks serebri secara tidak sadar dan
memfungsikan secara otomatis batang otak untuk merespon keadaan, memfasilitasi
penyimpanan memori dan menggali kembali simpanan memori yang diperlukan, dan
merespon suatu pengalaman dan ekspresi dalam perasaan, terutama reaksi takut,
marah dan emosi yang berhubungan dengan perilaku seksual.
2. Saraf Kranial
Terdapat 12 pasang saraf kranial yang dinyatakan
dengan nama atau dengan angka romawi. Saraf- saraf tersebut adalah olfaktorus
(I), optikus (II), okulomotorius (III), troklearis (IV), trigeminus (V),
abdusens (VI), fasialis (VII), vestibulokoklearis (VIII), glosofaringeus (IX),
fagus (X), aksesorius (XI), hipoglosus (XII),.
3.
Saraf Spinal
Saraf- saraf pada manusia dewasa berukuran panjang
sekitar 45 cm dan lebar 44 mm. Pada bagian permukaan dorsal dari saraf spinal
terdapat alur yang dangkal secara longitudinal pada bagian medial posterior
berupa sulkus dan bagian yang dalam dari anterior berupa fisura.
4.
Saraf Otonom
Sistem saraf otonom merupakan sistem persarafan
campuran. Serabut- serabut aferennya membawa masukkan dari organ- organ viseral
(berkaitan dengan pengaturan denyut jantung, diameter pembuluh darah,
pernapasan, pencernaan, rasa lapar, mual, pembuangan dan sebagainya).
Perubahan Anatomi dan Adaptasi
Fisiologis Sistem persarafan pada Ibu Hamil :
Trimester I
a.
Perubahan pada telinga, hidung dan laring terjadi karena perubahan gerak cairan
dan permeabilitas pembuluh darah.
b.
Persepsi bau dan rasa erat kaitannya dan penurunan sensitifitas bau mungkin
terjadinya perubahan sensasi dan perubahan makanan yang lebih disukai.
c.
Perubahan dalam persepsi rasa mungkin disebabkan rasa pusing dan perasaan tidak
suka terhadap makanannya, terutama untuk makanan yang rasanya pahit selama
kehamilan.
d. Ibu
hamil mengalami kesulitan untuk mulai tidur, sering terbangun, jam tidur malam
yang lebih sedikit serta efisiensi tidur yang mulai berkurang.
e. Nyeri kepala ringan, rasa ingin pingsan, dan
bahkan pingsan (sinkop) sering terjadi pada awal kehamilan.
2.
Trimester II
a. Nyeri kepala akibat ketegangan umum timbul saat
ibu merasa cemas dan tidak pasti tentang kehamilannya. Nyeri kepala dapat juga
dihubungkan dengan gangguan penglihatan, sinusitis, atau migran.
b. kram tungkai disebabkan pembesaran uterus memberikan tekanan pada
pembuluh darah panggul yang dapat mengganggu sirkulasi dan saraf yang menuju
ektremitas bagian bawah.
c. masalah neuromuskular seperti kram otot/
tetani akibat kekurangan kalsium (hipoklasemia)
d.
Meralgia Paresthetica (kesakitan, mati rasa, berkeringat, terasa gatal di
daerah paha), bisa disebabkan oleh tekanan uterus pada saraf kutan lateral
femoral.
e. Pusing dan
perasaan seperti melihat kunang-kunang disebabkan oleh hipotensi supine
syndrome (vena cava sindrom). Hal ini terjadi karena ketidakstabilan vasomotor
dan hipotensi postural khususnya setelah duduk atau berdiri dengan periode yang
lama.
3.
Trimester III
a. Lordosis dorsolumbal dapat menyebabkan nyeri
akibat tarikan pada saraf atau kompresi akar syaraf
b. rasa sering kesemutan atau
acroestresia pada ekstremitas disebabkan postur tubuh ibu yang membungkuk.
c. Edema yang melibatkan saraf perifer dapat
menyebabkan carpal tunel syndrom selama trimester akhir kehamilan. Edema
menekan saraf median di bawah ligamentum karpalis pergelangan tangan. Sindrom
ini ditandai parestesia (sensasi abnormal seperti rasa terbakar atau gatal
akibat gangguan pada sistem saraf sensori) dan nyeri pada tangan yang menjalar
ke siku.
d. Pembengkakan yang melibatkan saraf pherifera dan tangan. Pembengkakan
tersebut menekan saraf median dibawah ligmen persendian antara lengan dan
tangan.
e. Akroestesia ( kaku dan gatal di tangan ) yang
timbul akibat posisi bahu yang membungkuk. Keadaan ini berkaitan dengan tarikan
pada segmen fleksus brachialis.
BAB III
PENUTUP
A. Kesimpulan
Pada wanita hamil terjadi perubahan-perubahan
fisiologis yang sangat spesifik, mulai dari perubahan sistem reproduksi, sistem
payudara, sistem endokrin, sistem kekebalan, sistem perkemihan, sistem
pencernaan, sistem muskuloskeletal,sistem kardiovaskular, sistem integumen,
sistem metabolisme, sistem IMT (BB), sistem darah dan pembekuan darah, sistem
pernafasan dan sistem persarafan. Dan perubahan-perubahan yang terjadi saling
berhubungan satu dengan yang lain.
Perubahan ini merupakan hal yang wajar dan normal yang tidak perlu
ditakuti. Perubahan-perubahan yang terjadi selama kehamilan akan kembali
seperti keadaan sebelum hamil, setelah proses persalinan dan menyusui selesai.
B. Saran
Perubahan fisiologis adalah respon tubuh karena adanya pembuahan atau
fertilisasi yang terjadi didalam uterus yang bertujuan untuk mempertahankan
hasil pembuahan agar tetap hidup dan berkembang. Peristiwa ini normal dan
wajar terjadi kemudian akan kembali seperti semula keadaan semula beberapa
minggu. Selain itu menyusui juga dapat membantu mempercepat pemulihan kondisi
tubuh, karena menyusui menyebabkan rahim berkontraksi dan mempercepat
kembalinya ke ukuran normal.
Demikian
yang dapat kami paparkan mengenai materi yang menjadi pokok bahasan dalam
makalah ini, tentunya masih banyak kekurangan dan kelemahan karena terbatasnya
pengetahuan dan kekurangan rujukan atau referensi yang ada hubungannya dengan
judul makalah yang kami susun tersebut. Kami selaku penulis banyak berharap
para pembaca sudi memberikan kritik dan saran yang tentunya membangun
kepada kami, demi mencapainya.
Semoga
makalah ini dapat menjadi referensi bagi semua pihak untuk dapat lebih
mengembangkan ilmu asuhan kebidanan khusunya asuhan kehamilan.
DAFTAR PUSTAKA
Djojodibroto, Darmanto. 2009. Respirologi (Respiratory Medicine). Jakarta :
EGC
Coad, Jane dan Dunstall, Melvyn. 2007. Anatomi dan Fisiologi untuk Bidan.
Jakarta : EGC
Kamaruddin. Februari 2009
Vivian Nanny Lia Dewi, Sunarsih Tri.2011. Asuhan Kehamilan untuk Kebidanan. Jakarta:
Salemba Medika
Muttaqin Arif. 2008. Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem Persarafan.
Jakarta: Salemba Medika
http://carinfomu.blogspot.com/2015/01/perubahan-anatomi-dan-adaptasi.html
Prawirohardjo, Sarwono. 2010. Ilmu
Kebidanan Edisi Keempat. Jakarta. Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo.
Tidak ada komentar:
Posting Komentar