Pemberian Obat Epidural

Analgesia Epidural

                  Kebanyakan unit konsultan persalinan menyadiakan layanan epidural 24 jam yang diberikan oleh ahli anastesi obstetric yang terlatih. Pemasukan anastesi local kedalam ruang epidural di lumbal dapat memberikan efek analgesia (bebas dari nyeri) maupun anastesia (penurunan sensasi). Selain tidak merasakan nyeri kontraksi , ibu juga mengalami ketidak mampuan menggerakan kaki, berkemih secara normal, dan merasakan dorongan untuk mengejan pada kala II persalinan. Hal tersebut menyebabkan terjadinya peningkatan dan penambahan interverfensi selama persalinan. Mengingat factor-faktor tersebut, dilakukanlah modifikasi pemberian analgesic yang tidak mempengaruhi sensasi sepenuhnya yaitu dengan mengombinasiakan pemberian spinal-epidural (combined spinal epidural)/ CSE.

          

A.    Pengertian bius Epidural

            Bius epidural merupakan salah satu jenis pembiusan yang banyak digunakan untuk membantu meringankan nyeri pada proses persalinan. Epidural ini adalah suatu (analgesik) anestesi yang dapat mengurangi rasa sakit kontraksi Klien. Bius ini disuntikkan melalui jarum berongga ke ruang di luar membran luar sumsum tulang belakang klien. Setelah pembiusan telah dilakukan, tabung plastik tipis dimasukkan melalui jarum suntik.

B.     Blok Epidural

Anestesi lokal diinjeksikan kedalam ruang epidural. Kateter kecil dipasang sehingga top- up (dosis bolus) anestesi local dapat diberikan setelah dosis sebelumnya habis, atau infus continu dapat diberikan menggunakan driver spuit. Analgesia dan anesthesia yang diberikan biasanya bersifat total. Pemberian analgesia epidural meningkatkan resiko terjadinya persalinan lama dan persalinan dan dengan bantuan alat, terutama bila epidural diberikan sebelum pembukaan  mencapai 4 cm. gambaran denyut jantung janin kurang bervariasi: seringkali diperlukan pengawasan yang kontinu.

C.     Anastsesi Spinal

Sedikit anastesi local diinjeksikan  kedalam subaraknoid, dibawah L1, tepat ujung syaraf spinal. Analgesia dan anastesia biasanya total, seksio sesaria biasanya dilakukan dibawah anastesi spinal.

D.    Combined Spinal Epidural (CSE)

      Sedikit anestetik local dan/ atau analgesic opiate diinjeksikan ke daerah subraknoid. Kemudian sebuah kateter dimasukasn kedalam ruang epidural sehingga analgesia berikutnya dapat diberikan baik secaara bolus maupun melalui infus kontinu. Keuntungan dari teknik ini adalah bahwa analgesia lah yang berhasil dicapai, buakan anesthesia. Penggunaan opiate (sering kali fentanil) memberikan efek analgesia yang cepat, tetapi berlangsung lama, dan disertai restensi sensasi. Pemberian dosis opiate kepada ibu harus di observasi, komplikasi dari prosedur dapat berupa depresi pernapasan pada ibu dan janin.

      CSE masih harus dievaluasi sepenuhnya. Peran bidan sama dengan saat CSE sedang dipasang atau analgesia berikutnya sedang diberikan, tetapi asuhan kontinu yang diberikan berbeda dengan asuhan yang diberikan pada ibu yang mendapat epidural standar. Infus intravena dapat dihentikan setelah CSE terpasang, sensasi ibu cukup baik untuk bermobilisasi, berkemih dan mengejan, semua gambaran yang dapat menfasilitasi hasil dan pengalaman proses persalinan yang sangat berbeda. Pada pemasangan CSE banyak terjadi pruritus (collis et al, 1995) dan meningitis (O’Sullivan , 1997).

E.     Indikasi Blok Epidural

1.      Pereda nyeri atas permintaan ibu

2.      Bermanfaat saat terdapat kecenderungan persalinan dengan bantuan alat: Malposisi, Malpresentasi,Kehamilan kembar,Persalinan lama.

3.      Hipertensi

4.      Persalinan praterm

F.      Kontraindikasi

Ada beberapa kontraindikasi untuk analgesia epidural/spinal:

1.      Semua jenis malfungsi pembekuan darah

2.      Beberapa gangguan neurologis

3.      Deformitas spinal

4.      Sepsis local

G.    Cara Pembiusan

Pembiusan dilakukan oleh seorang ahli anestesi setelah klien mulai merasakan terjadinya kontraksi. Sebelumnya, klien akan disuntik melalui vena (intravena) dengan larutan khusus sebanyak 1-2 liter untuk membantu keseimbangan cairan dalam tubuh. Pemberian larutan ini akan terus berlangsung hingga proses persalinan selesai. Selanjutnya, klien disuruh untuk berbaring miring sambil menekuk/melengkungkan tubuh sedemikian rupa, sehingga ruas-ruas tulang belakang klien terbuka lebar. Caranya, pertemukan dagu dengan dada, serta dengkul klien dengan perut. Kemuklienn, obat bius akan dimasukkan menggunakan jarum suntik melalui suatu celah pada ruas tulang belakang untuk mencapai bagian yang disebut epidural. Bagian ini ada pada jalur sistem saraf pusat tulang belakang. Epidural terasa seperti es cair yang menimbulkan mati rasa pada perut klien, bawah dan kaki, dan mematikan saraf-saraf yang membawa sinyal rasa sakit dari rahim klien.

H.    Prosedur Pemasangan Blok Epidural Tradisional

Teknik ini dimodifikasi bila diberikasn sebagai CSE atau bial pemberiannya menggunakan infus kontinu.

1.      Dapat persetujuan tindakan dari ibu

2.      Anjuran ibu untuk berkemih

3.      Panggil dokter anestesi

4.      Siapkan alat:

a.       Perlengkapan alat untuk intravena

b.      Monitor CTG

c.       Troli balutan

d.      Skort dan sarung tangan steril

e.       Paket balutan steril, dengan linea berlubang (duk) dan kasa

f.       Losion antiseptic, biasanya klorheksidin dalam alcohol isopropyl 70%

g.      Paket epidural, bias any aberisi jarum touby, spuit, slang (kateter)dan filter

h.      Obat anastesi local untuk kulit dan epidural, seperti lignokain dan bupivaksin

i.        Spuit dan jarum steril

j.        Plester

k.      Balutan plastic untuk kulit

5.      Pasang infus intravena, berikan cairan dosis pembebananuntuk mencegah hipotensi (sesuai permintaan dokter anestesi)

6.      Posisikan ibu, untuk melengkungkan spina sehingga akses diantara vertebra dapat diperoleh:

a.       Miring kekiri dengan lutut ditekuk dan dagu ke dada , tetapi punggung ibu sangat dekat dengan tepi tempat tidur atau

b.      Duduk ditepi tempat tidur dengan kedua kaki ditopang kursi, lengan bersandar diatas meja tempat tidur

7.      Bantu dokter anestesi memakai sarung tangan dan skort dan membuat daerah aseptic yang benar: tuangkan lotion, buka jarum dan spuit, pegang ampulanastetik local untuk diisap isinya, dll.

8.      Anjurkan ibu untuk tetap diam pada posisinya pada saat epidural dipasang oleh dokter anestesi. Selama aktivitas berlangsung dibagian punggung ibu, berikut ini adalah dukungan dan bantuan yang diperlukan:

a.       Punggung ibu dibersihkan , linen berlubang dibentangkan ditempatnya dan anastetik local diinsersikan kedalam kulit

b.      Jarum touby diinsersikan pada saat ibu bebas kontraksi dan sangat tenang

c.       Digunakan spuit epidural (menginjeksikan udara untuk mengkaji adanya tahanan) untuk memastikan bahwa jarum touby berada ditempat yang benar

d.      Kateter dimasukan ketempat tersebut dan jarum touby dicabut.

9.      Semprotkan kulit plastic disekitar daerah tusukan dan fiksasi kateter dengan plester, bila anastetik telah siap, fiksasi filter ditempat yang mudah dijsngksu, sering kali dibahu ibu

10.  Berikan sedikit dosis uji: dosis pertama diberiksn jika dokter anestesi merasa yakin bahwa katetersudah diinsersikan dengan benar

11.  Bantu ibu keposisi yang sesuai dengan permintaan dokter anestesi selama 20 menit pertama setelah pemberian (sering kali semi-rekumber)

12.  Kaji dan catat tekanan darah dan nadi setiap 5 menit selama 20 menit  berikutnya

13.  Obsetrvasi kondisi ibu termasuk tingkat nyeri, kehangatan, keamanan, infus intravena, warna dan tanda-tanda mual

14.  Panggil dokter anestesi bila ada tanda dan gejala yang membutuhkan perhatian (hipotensi dapat diatasi dengan peningkatan kecepatan tetesan infus, tetapi dokter anestesi tetap harus dipanggil)

15.  Bereskan alat dengan benar

16.  Pantau kondisi janin, catat epidural pada gambaran CTG

17.  Bila dalam 20 menit semua hasil observasi kondisi ibu dalam keadaan normal dan tingkat analgesia telah tercapai, posisikan kembali ibu sesuai keinginannya

18.  Lanjutkan perawatan persalinan, termasuk perawatan kandung kemih dan tungkai kebas, dan buat catatan yang benar

19.  Setelah 2-8 jam lakukan observasi adanya tanda-tanda kekambuhan, berikan top-up sebelum ibu merasa tidak nyaman

I.       Top –up Epidural

Top-up Epidural diberikan jika pemberian anestesi tidak kontinu baik dalam bentuk epidural standar maupun CSE. Bidan yang telah dilatih khusus dan berada dibawah pengawasan , dapat memberikan top-up sesuai kebijakan setempat. Dokter anestesi menetapkan dosis anastetik local (konsentrasi dan jumlah), frekuensi, dan posisi ibu. Memberikan dosis dua kali setengah dengan jarak 5 menit dapat dilakukan untuk berjaga-jaga seandainya kateter bergerak ke cairan cerebrospinal. Meskipun demikian instruksi pemberiaan yang kontinu dan lambat juga harus ditulis dalam bentuk resep tertulis (May,1994).

J.       Prosedur Top-up Epidural

1.      Kaji adanya kebutuhan pemberian top-up, periksa infus intravena dan siapkan alat:

a.       Obat sesuai resep

b.      Jarum dan spuit steril

c.       Kapas alcohol untuk penghapus kuman

2.      Posisikan ibu sesuai instruksi dokter anestetik, biasanya posisi miring pala kala I persalinan , dan duduk pada kala II

3.      Cuci tangan dan periksa keembali obat anastetik local bersama bidan lainnya dan ambil obat dengan dosis benar

4.      Bila ibu bebas dari kontraksi, buku penutup filter, desinfeksi port tersebut dengan kapas alcohol dan injeksikan obat anastetik local dengan kecepatan 5 ml/30 detik

5.      Observasi ibu untuk adanya reaksi merugikan seperti tinnitus, mengantuk dan bicara dengan tidak jelas

6.      Pasang kembali tutup filter

7.      Nadi dan tekanan diukur seperti pada pemberian awal : setiap 5 menit selama sedikitnya 20 menit

8.      Bila perlu posisikan ibu kembali

9.      Bereskan alat dengan benar

10.  Dokumentasi pemberian dan pengaaruhnya serta lakukan tindakan yang sesuai

11.  Lanjutkan observasi untuk dapat dan efek sampingnya: panggil dokter anestesi bila perlu

K.    Cara Kerja Bius Epidural Pada Tubuh

            Ketika pemberian bius, Tentu saja klien akan merasakan sakit yang agak menggigit saat jarum suntik menembus celah ruas tulang belakang. Bahkan ada orang yang mengalami sedikit pembengkakan pada bekas suntikan, sampai beberapa hari setelah proses persalinan selesai. Bagi klien yang operasi Caesar, seringkali timbul rasa seperti ada yang mengganjal di tulang belakang sampai beberapa minggu setelah persalinan. Rasa sakit ini akan hilang dengan sendirinya seiring berjalannya waktu. Klien harus tetap berbaring di tempat tidur sampai saat persalinan tiba. Tapi, selama menunggu, klien diperbolehkan untuk berbaring menyamping dengan kepala lebih tinggi sekitar 30 derajat dari tubuh.

            Umumnya, 3-5 menit setelah obat disuntikkan, sistem saraf dari bagian rahim hingga jalan lahir akan mati rasa (kebas). Setelah lewat 10 menit, biasanya klien sudah akan benar-benar mati rasa pada daerah tersebut, atau hingga seluruh bagian bawah tubuh. Hal ini tidak mempengaruhi kemampuan klien dalam mengejan, klien tetap dapat mengejan dengan dibimbing dokter dan perawat yang membantu persalinan. Obat bius itu tidak menghambat proses persalinan. Hanya saja, klien tidak akan merasakan nyeri luar biasa saat kontraksi semakin keras, di menit-menit terakhir sebelum si kecil lahir. Namun, bagi klien yang kehilaRngan kemampuan untuk mengejan, dokter akan membantu menggunakan forcep atau alat vakum. Sekalipun tindakan tersebut sebenarnya menambah besarnya risiko bagi bayi, tapi bila didukung oleh keterampilan dokter, maka klien tak perlu merasakan kekhawatiran yang berlebihan.

L.     Prosedur Pelepasan Kanula Epidural

Kanula dicabut setelah epidural tidak lagi diperlukan, biasanya setelah persalinan selesai

1.      Dapatkan persetujuan tindakan dari ibu dan perhatikan privasinya

2.      Pasang sarung tangan steril, balutan tahan air dan kulit plastic pada ibu

3.      Cuci tangan, pakai sarung tangan seteril

4.      Buka plester dan minta ibu untuk membungkukan punggungnya (sama dengan posisi pada saat insersi epidural): tarik keluar kateter tersebut dengan hati-hati, tetapi cepat

5.      Pasang kulit plastic dan balutan tahan air steril

6.      Periksa kateter untuk kelengkapannya dengan mengkaji gradasi dan keadaan sekeliling ujung kateter: untuk menyakinkan kondisinya, periksa ulang oleh orang kedua

7.      Dokumentasikan pencabutan kanula dan lakukan tindakan yang sesuai

M.   Efek Samping Epidural

1.       HIpotensi (lebih menurun dengan CSE), mual, pingsan

2.      Dural tap, bila jarum tidsak sengaja menusuk dura meter, mengskibatkan menurunnya tekanan intracranial yang berpotensi menimbulkan sakit kepala besar selama beberapa hari berikutnya.

3.      Anastesi spinal total, terlau banyak memberikan injeksi anestesi local ke dalam ruang syubaraknoid dapat menyebabkan henti napas

4.      Blok parsial(nyeri membandel) yaitu saat kondiai masih tetap dirasakan di salah satu area abdomen

5.      Toksisitas obat :

a.       Gelisah

b.      Pusing

c.       Tinnitus

d.      Rasa logam

e.       Mengantuk

f.       Perubahan suhu, ibu biasanya mengalami efek vasodilatasi dari bupivakin yang menyebabkan kaki terasa hangat, suhu meningkattetapi tubuh menggigil

g.      Retensi urin

N.    Peran Dan Tanggung Jawab Bidan

Secara ringkas peran dan tanggung jawab bidan adalah

1.      Memberi penyuluhan dan melakukan persiapan pada ibu , termasuk mendapatkan persetujuan tindakan dari ibu

2.      Mengkaji perkembangan yang dialami ibu, misalnya perkembangan persalinan

3.      Menetapkan beban kerja bidan agar ibu dapat dirawat secara ideal satu bidan untuk satu pasien setelah insersi

4.      Memposisikan ibu dengan benar dan memberi dukungan pada ibu selama pemasangan epidural

5.      Membantu dokter anestesi selama persiapan dan pemasangan

6.      Memberikan asuhan yang kontinu dan mengobservasi ibu dan janin

7.      Mengetahui berbagai penyimpangan dari normal, berespons dan menghubungi dokter anastesi

8.      Melatih dan kometen untuk melakukan tops-up atau perawatan kontinu

9.      Melepaskan kateter epidural dengan benar

10.  Melakukan pencatatan dengan benar.

Kesimpulan

1.      Epidural dapat menjadi jenis analgesia yang paling efektif karena dapat menghilangkan rasa nyeri saat persalinan

2.      Epidural ini tidak boleh digunakan sebagai tindakan rutin dalam proses persalinan karena dapat menimbulkan berbagai efek samping yang negative

3.      Bidan bekerja sama dengan dokter anestesi obstetrik yang terampil

4.      Bidan berperan dan bertanggung jawab saat pemasangan epidural, atas asuhan yang kontinu dan atas penatalaksanaan top-ups.

Referensi

    Johnson, ruth dan wendy taylor.2005. Praktek Kebidanan. EGC: Jakarta

May A. 1994. Epidurals for childbirth. Oxford University Press: Oxford